diagnóstico de la prostatitis crónica …

diagnóstico de la prostatitis crónica ...

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  1. Reimpresiones o correspondencia: Dr. Benjamin A. Lipsky, clínica de atención primaria (S-111-PCC), Sistema de Cuidado de la Salud VA Puget Sound, 1660 S Columbian Way, Seattle, WA 98108 (balipsky@uw.edu).

Abstracto

La prostatitis es un síndrome común que generalmente se presenta con síntomas miccionales irritativos (u obstructivas) y dolor (genitourinario, la pelvis, o rectal) y, a veces se asocia con la disfunción sexual (por ejemplo, el malestar y la eyaculación hematospermia). Los rasgos característicos incluyen una alta prevalencia, deteriorado sustancialmente la calidad de vida, y las recurrencias frecuentes [1]. Aunque algunos casos son claramente infecciosa, la mayoría de los hombres que reciben un diagnóstico de la prostatitis no tienen ninguna evidencia de una infección bacteriana genitourinario y la causa es desconocida por lo general [2]. Persiste el desacuerdo sobre cómo definir la prostatitis, incluyendo debates sobre la importancia relativa de los diversos aspectos clínicos, microbiológicos, y los hallazgos histopatológicos [3]. Los avances en la última década, sin embargo, han estimulado los ensayos clínicos de mejor diseño y ha generado evidencia más sólida con respecto al tratamiento.

Epidemiología

La prostatitis es el diagnóstico urológico más común en los hombres lt; 50 años de edad y es el tercer diagnóstico más común entre esos 150 años de edad [10]. Aproximadamente el 10% de los hombres tienen síntomas crónicos de la prostatitis similar; de estos hombres, ~ 60% han buscado ayuda médica [1. 11]. La probabilidad de vida de un hombre recibir un diagnóstico de la prostatitis es gt; 25% [12. 13], y la prostatitis cuentas de ~ 25% de las consultas de los hombres para las dolencias genitourinarias [14]. Las tasas de prostatitis son similares en América del Norte, Europa y Asia [15]. Además de las molestias, síndromes de prostatitis son responsables de malestar físico y emocional considerable [16. 17] y los costes financieros [14].

fisiopatología

Presentación clínica y evaluación diagnóstica

ABP normalmente presenta abruptamente con síntomas miccionales y el dolor angustiante pero mal localizada y con frecuencia se asocia con manifestaciones sistémicas (por ejemplo, malestar general y fiebre) [5]. Los médicos deben preguntar acerca de trastornos urogenitales, reciente instrumentación genitourinaria, y nuevos contactos sexuales. Sólo ~ 5% de los hombres con ABP desarrollar CBP, y ~ 2% desarrolla un absceso prostático. CBP (por lo general se presenta con síntomas ⩾3 meses)-más prolongada urogenitales. El sello distintivo es recidivante UTI (es decir, las infecciones urinarias debido al mismo organismo), pero lt; 50% de los pacientes con CBP tienen esta historia [23]. Entre las infecciones sintomáticas, los pacientes pueden ser asintomáticos, a pesar de la infección prostática en curso.

El examen físico debe incluir la obtención de los signos vitales y el examen de la parte inferior del abdomen (la búsqueda de una distensión de la vejiga), la espalda (la búsqueda de la ternura de ángulo costo vertebral), los genitales y el recto. la palpación de la próstata digital en ABP puede causar molestias y, potencialmente, puede inducir bacteremia, pero es seguro si se hace con cuidado. En ABP, la glándula suele ser sensible, hinchado y caliente, mientras que en la CBP, puede haber algo de sensibilidad, de ablandamiento ( «boggyness»), induración firma, o nodularidad.

Patógenos causantes de prostatitis

El tratamiento de la prostatitis bacteriana

El enfoque para el tratamiento de la infección bacteriana de la próstata se centra en gran medida en la terapia antibiótica apropiada seleccionada. El mejor enfoque para el tratamiento de la prostatitis no bacteriana (NIH categorías III y IV) es menos clara.

líquido prostático humano normal tiene un pH de ~7.3; en individuos con CBP, el líquido prostático puede llegar a ser marcadamente alcalino (media de pH, 8,34) [44]. Muchos de los primeros estudios de penetración de los antibióticos utilizados prostática perros, que generalmente tienen el líquido prostático ácido. Los estudios en humanos han utilizado sobre todo el tejido derivado de la resección del adenoma de próstata. Estas muestras no infectadas de tejidos mixtos y líquidos con niveles de pH variados generalmente tienen concentraciones de antibiótico que exceden las del plasma. En los seres humanos, las drogas alcalinas (por ejemplo, trimetoprim y clindamicina) se someten a la captura de iones, lo que conduce a altas concentraciones de próstata. fármacos ácidos, tales como beta-lactámicos, alcanzar los niveles más bajos, pero más drogas está en el estado no ionizado activo.

Aunque la penicilina G alcanza concentraciones prostáticos pobres, piperacilina tiene buenos niveles y se ha utilizado con éxito para tratar CBP. Las cefalosporinas, a pesar de ser ácidos débiles con baja solubilidad en lípidos, pueden alcanzar niveles terapéuticos en el fluido o tejido (Tabla 2) de la próstata. Aztreonam, imipenem y algunos aminoglucósidos pueden alcanzar niveles en tejido prostático que exceden las concentraciones mínimas inhibitorias de la mayoría enterobacterias. concentraciones prostática de minociclina y doxiciclina son al menos 40% de las concentraciones en suero correspondientes. Eritromicina y probablemente otros macrólidos, como bien se puede desarrollar altas concentraciones de próstata. Clindamicina y trimetoprim fácilmente entran líquido prostático, y los niveles de estos fármacos en el líquido prostático pueden exceder los niveles en el plasma. La concentración prostática de sulfametoxazol es mucho más baja, levantando dudas de que un efecto sinérgico con trimetoprim. niveles prostáticos Nitrofurantoína probablemente no terapéuticos. La Tabla 3 resume las ventajas y desventajas de los agentes antimicrobianos utilizados comúnmente para el tratamiento de la CBP.

La terapia con antibióticos para la ABP. Para los pacientes enfermos con sistémicamente ABP, la terapia antibiótica parenteral es preferible, al menos inicialmente. La mayoría de los agentes antibióticos penetran en la próstata inflamación aguda, pero la experiencia favorece tratamiento empírico con un amplio espectro beta-lactama de drogas, ya sea una penicilina (por ejemplo, tazobactam piperacilina) o una cefalosporina (por ejemplo, cefotaxima o ceftazidima) -tal vez combinado con un aminoglucósido para los pacientes que están gravemente enfermos o que han recibido recientemente tratamiento con antibióticos. Los médicos deben considerar los patrones de resistencia a fármacos antibióticos locales en la elección, sobre todo con la aparición de beta-lactamasa cepas productoras de espectro extendido en IU complicadas [21], y deben ajustar la terapia sobre la base de los resultados del cultivo. Clínicamente los pacientes estables se pueden tratar con la terapia oral (por lo general una fluoroquinolona). La duración del tratamiento para el ABP es por lo general de 2 semanas, aunque puede continuarse durante un máximo de 4 semanas por enfermedad o el tratamiento de pacientes con bacteriemia concomitante grave.

A pesar de que lt; 10% de los hombres que reciben un diagnóstico de prostatitis tiene una infección bacteriana probada, aproximadamente la mitad son tratados con terapia de antibióticos [49]. Los médicos suelen tratar prostatitis no bacteriana debido a la preocupación por las infecciones que son causadas por patógenos que son difíciles de cultivar que falta, y porque muchos pacientes aparentemente no infectados parecen responder al tratamiento. La mayoría de los estudios de tratamiento han sido mal diseñados, sino varios, incluyendo los ensayos controlados aleatorios, observen síntomas mejorado en ~ 50% de los pacientes con CP / CPPS tratados con una fluoroquinolona [50]. En un estudio, sin embargo, los pacientes con CP / CPPS que había recibido múltiples tratamientos anteriores (incluyendo el tratamiento con agentes antimicrobianos) tenían tasas de respuesta similar de los síntomas (20% -30%) después de 6 semanas de tratamiento, ya sea con fluoroquinolonas o placebo [23]. En el subgrupo de pacientes que habían presentado los síntomas durante un tiempo más corto y no habían recibido antibióticos recientemente, la tasa de respuesta fue tan alta como 75% [23]. Un estudio prospectivo de hombres con CP / CPPS encontró que el porcentaje de pacientes que respondieron al tratamiento con antibióticos fue similar para los que tienen y los que no la prostatitis bacteriana [3]. Esto puede ser al menos parcialmente relacionado con el hecho de que algunos antibióticos (por ejemplo, macrólidos y tetraciclinas) tienen efectos antiinflamatorios directos.

No existe una prueba validada de la cura para la prostatitis bacteriana. Si los síntomas del paciente se resuelven después de la terapia, lo que normalmente no tratar la bacteriuria asintomática, si está presente. Si persisten los síntomas que se cree que está relacionado con prostatitis, la terapia de la cultura dirigida a los antibióticos con un curso más prolongado, la dosis más alta, o agente diferente deben ser considerados.

conclusiones

Teniendo en cuenta la alta prevalencia de síntomas atribuidos a la prostatitis y los numerosos estudios realizados durante los últimos 50 años que han tratado de definir sus causas y tratamientos óptimos, es sorprendente lo poco que sabemos acerca de este síndrome. Aunque la prostatitis bacteriana constituye una pequeña minoría de los casos, ahora tenemos buenos datos sobre los patógenos causantes y una mejor comprensión de los regímenes de tratamiento antimicrobianos más apropiados. Las fluoroquinolonas son actualmente la principal arma en nuestro arsenal terapéutico, pero creciente resistencia a estos agentes, será necesario que nos encontramos con otros que penetran adecuadamente la próstata (y son quizás activo en presencia de biofilm) para tratar con eficacia la CBP. Al mover este campo «pegado» hacia adelante requerirá el desarrollo de pruebas diagnósticas precisas para diferenciar la prostatitis bacteriana de síndromes no bacterianas y nuevos antimicrobianos que demuestran eficacia en ensayos clínicos diseñados adecuadamente.

Figuras y Tablas

Expresiones de gratitud

Posibles conflictos de intereses. B.A.L. ha recibido financiación de la investigación de Merck y Pfizer y ha servido como consultor de Pfizer, Ortho-McNeil, cubista, y Wyeth-Ayerst. I.B. ha recibido honorarios por servir en las juntas asesoras de Pfizer y ha recibido honorarios por conferencias de Pfizer y Nordic Pharma. C.T.H. no hay conflictos.

  • Recibido el 10 de enero, 2010.
  • Accepted 1 marzo, 2010.
  • © 2010 por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América

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