El dolor clínico CID Enfoque en la mujer …

El dolor clínico CID Enfoque en la mujer ...

Hasta que no son aplicables «Reglas de Ottawa», la evaluación CID seguirá siendo un arte.

¿Qué hace su dolor CID elaboración parece?

Es una hora antes del cambio de turno y te va a recoger una carta de una mujer de 20 años de edad con dolor de CID. Antes de leer las notas de la enfermera que ya está pensando que no hay manera va a terminar el trabajo en los próximos 60 minutos y se está calculando la cantidad que debería empezar. Es curioso cómo vemos cientos de estas mujeres cada año, y sin embargo, todos ellos trabajan un poco diferente. Hasta que no haya reglas aplicables a Ottawa para la trompa de Falopio y el apéndice, la evaluación del cuadrante inferior derecho en las mujeres en edad de procrear sigue siendo un arte. Lo que sigue son algunas de mis propios pensamientos sobre la base de algunos de mi interpretación de la literatura. Aunque hay una multitud de patologías que causa dolor abdominal bajo, la discusión se centrará en el apéndice y la enfermedad ginecológica aguda.

1. Recuerda la anatomía
Hay una imagen de humildad fácil de encontrar en la mayoría de los libros de anatomía que muestra las diferentes posiciones anatómicas del apéndice. A medida que el apéndice puede literalmente cuelgue de la trompa de Falopio o escondidas detrás del útero y la inervación visceral del apéndice es el mismo que los ovarios y las trompas de Falopio, puede empezar a apreciar plenamente el enigma de la CID. Antes del advenimiento de los Estados Unidos y la TC la evaluación de estos pacientes era realmente una pesadilla ya que no se publicaron estudios que indican 45% las tasas de Appy negativos en las mujeres, por un lado, y los estudios de aumento de las tasas de perforación ya que los pacientes habían sido mal diagnosticados con la enfermedad ginecológica en el otro . El EP fue inevitablemente atrapado en un tira y afloja entre el cirujano, el ginecólogo y la posibilidad elusiva del dolor con la movilización cervical. Tener la adecuada consultor de tomar posesión del paciente es ahora mucho más fácil con la tecnología moderna.

2. ¿Cuál es la historia?

Era el dolor agudo en el inicio? Mi diferencial de la aparición aguda de dolor se centra en las emergencias vasculares (piense en los cuatro jinetes que rasga, de ruptura, torsión y oclusión), la obstrucción de un órgano sólido que causa la distensión y el espasmo, y la irritación de algo de ruptura. La apendicitis por lo general es más baja en esta lista como la apendicitis clásica comienza poco a poco y sólo se traduce en dolor localizado cuando el apéndice inflamado es extremadamente irritante y la pared peritoneal somática inervado. En su racional serie examen clínico JAMA (Wagner JM, Nov 1996) visto la historia y físicas hallazgos que eran más comunes en la apendicitis y se encontró que sólo la presencia de la parte inferior derecha dolor en el cuadrante, la rigidez y la historia de la migración aumentó significativamente los cocientes de probabilidad de que el paciente tenía apendicitis. Cosas que hacen que me hacia una etiología ginecológica incluyen múltiples episodios de dolor recurrente, la historia de una infección previa o la descarga pesada actual, el dolor que ha durado y no progresado durante más de 3 días, y si el paciente está engullendo Fritos cuando camino en la habitación. Además de las preguntas obvias que se centran en la posibilidad de embarazo también me gusta para calcular donde el paciente está en su ciclo debido a un quiste roto se arrastra más alto en mi diferencial si son la mitad del ciclo o esperando su período.

Aquí es donde parece ocurrir en el PE funciona como hay una variación en la opinión de la cantidad de un examen es adecuada la primera división. En el mundo perfecto esto sería un punto de desconexión, pero en la mayoría de nuestros departamentos de hacinamiento la capacidad de conseguir al paciente en una habitación privada para un examen completo a veces requiere más coreografía de baile con las estrellas.

Así que, esencialmente el examen pélvico tiene una pobre reproducibilidad y es mal asociado con Estados Unidos o hallazgos quirúrgicos. Entonces, ¿por qué siento que esto sigue siendo una parte importante del examen físico inicial? En lo personal, lo uso para guiar el que estudio de imagen perseguiré primero. Si puedo conseguir que el paciente en la sala de la pelvis voy a hacer un examen con espéculo completa con las culturas. Siendo realistas, si la historia realmente suena más GI y la sala de ginecología no está fácilmente disponible me permite hacer una cama bimanual y el uso de las nuevas pruebas de orina clamidia y la gonorrea si hay algún tipo de secreción. Cada vez que hago un examen pélvico Tengo cuidado para tratar de no cebo mis preguntas. Trato de evitar «es esta incómoda?» Y sustituirlo por «En comparación con exámenes anteriores lo incómodo que es el examen de hoy?» Ya que como la rectal, examen pélvico no es nunca «cómoda». Alrededor de un cuarto de las mujeres con apendicitis puede presentar sensibilidad cervical movimiento, pero un montón de descarga y dolor anexial bilateral o el hallazgo de un útero agrandado de manera impresionante (o prueba de embarazo positiva) se inclina hacia mí ultrasonido. Aislado dolor CID en un examen de lo contrario corriente me hace empezar con la TC. Si todavía hay alguna pregunta, he pedido la ecografía al tiempo que el paciente su primer trago de contraste.

4. El trabajo de laboratorio para arriba.

CBC, la hCG y la orina. Si la inmersión en la orina es muy sucio y no hay ningún flujo vaginal que considero un cateterismo limpio. Por el contrario, si se utiliza una sonda de orina o Chlamydia Gonorrea recordar que estos deben hacerse en muestras sucias unwiped. A medida que el apéndice se puede mentir sobre el uréter se puede ver unas pocas células blancas de la sangre en la orina con apendicitis.

Las radiografías simples no son generalmente útiles y la mayoría de nosotros tienen un acceso limitado a imágenes de resonancia magnética por lo que las principales opciones son la ecografía y TAC.

Ultrasonido. Las ventajas de la ecografía son: tiempo de preparación limitado (aunque la ecografía abdominal trans por lo general requieren una vejiga llena), capacidad de correlacionar los hallazgos del examen con el área de mayor dolor, disminución de costos, ninguna radiación y una mejor visualización de la mayoría patología ginecológica. Sensibilidades varían entre 75-90%, pero hay un valor predictivo positivo del 90% en caso de un apéndice anormal se visualizó que representa la verdadera apendicitis. Sus desventajas incluyen que es muy dependiente del operador y que la obesidad, cirugía previa, y la incapacidad para comprimir debido al aumento de los gases intestinales aire o dolor significativo puede disminuir la precisión. También es muy difícil ver un apéndice normal o incluso un apéndice recientemente perforada. Por lo tanto una ecografía «normal» no descarta la apendicitis.

TC. Las ventajas incluyen: disminución de la dependencia del operador, el aumento de la visualización del apéndice y otros órganos abdominales que conducen a una mayor precisión en la inclusión y la exclusión de la apendicitis. La mayoría de los estudios de TC muestran sensibilidades y especificidades en el medio a alto de los 90. Las desventajas incluyen: costo, tiempo de preparación considerable, y exposición a la radiación.

Jeannette Wolfe, MD, es profesor asistente de medicina de emergencia en la Escuela de Medicina de Tufts y un médico en ejercicio en el Centro Médico Baystate en Springfield, Massachusetts.

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