tratamiento hemidiafragma elevado

tratamiento hemidiafragma elevado

Definición

La obra clásica de la Luz y sus colegas en 1972 demostró que el 99% de los derrames pleurales podría clasificarse en dos categorías generales: transudativo o exudativa (véanse los criterios de luces bajo Diagnóstico). 2 A diferencia básica es que trasudados, en general, reflejan una perturbación sistémica, mientras que los exudados generalmente significan local de la enfermedad subyacente (pleuropulmonar).

Predominio

fisiopatología

La presencia de fluido en el medio ambiente normalmente de presión negativa del espacio pleural tiene una serie de consecuencias para la fisiología respiratoria. Los derrames pleurales producen una alteración ventilatoria restrictiva y también disminuyen la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional, y la capacidad vital forzada. 3 Pueden causar desajustes de ventilación-perfusión y, cuando estén suficientemente grandes, comprometer el gasto cardíaco.

El diagnóstico diferencial de los derrames pleurales se resume brevemente en los recuadros 1 y 2.

Recuadro 1: Seleccionar Causas de Transudados

Signos y síntomas

Muchos pacientes son asintomáticos en el descubrimiento de un derrame pleural. Cuando están presentes, los síntomas son por lo general debido al proceso de la enfermedad subyacente. dolor torácico pleurítico indica inflamación de la pleura parietal (debido a la pleura visceral no está inervado y por lo tanto no es sensible al dolor). Otros síntomas incluyen, tos no productiva y disnea seco. hallazgos del examen físico que pueden revelar la presencia de un derrame se reducen frémito táctil, nota sordo o plana en la percusión, y la disminución o ausencia de ruidos respiratorios en la auscultación. También es importante tener en cuenta la presencia de otros indicios que pueden apuntar a la causa del derrame (por ejemplo, signos de insuficiencia cardiaca, masas de mama).

Diagnóstico

Estudios de imagen

La radiografía de tórax

Ultrasonido

El ultrasonido es útil tanto como herramienta de diagnóstico y como una ayuda en la realización de toracentesis. Su principal ventaja sobre la radiografía convencional es su capacidad para diferenciar entre los componentes sólidos y líquidos y por lo tanto ayudar en la identificación loculaciones líquido pleural. También es útil en la detección de la patología subpulmonar o subfrénico.

Tomografía computarizada

tomografía computarizada transversal (CT) (Figura 2) ayuda a distinguir compartimentos anatómicos más claramente (por ejemplo, el espacio pleural de parénquima pulmonar). Esta modalidad es útil también para distinguir empiema (signo de la pleura se separó) de absceso pulmonar, en la detección de masas pleurales, y al esbozar las acumulaciones de líquido loculados. 5

Estudios de laboratorio

  • Proporción de proteínas en el líquido pleural al suero de proteínas superior a 0,5
  • Relación de lactato deshidrogenasa fluido pleural (LDH) al suero LDH mayor que 0,6
  • LDH del líquido pleural mayor de dos tercios del límite superior de la normalidad para LDH en suero (un valor de corte de 200 UI / L fue usado previamente)

Los marcadores adicionales

Colesterol

Aunque la razón no está clara, la concentración de colesterol es mayor en los exudados que en trasudados. Varios estudios han examinado la utilidad de las mediciones de colesterol solo, como una proporción de fluido a suero, o en combinación con LDH, con puntos de corte que van de 45 a 60 mg / dL. Actualmente, las mediciones de colesterol líquido pleural, por su cuenta, probablemente reducen errores de clasificación, pero no se pueden utilizar como un sustituto para las medidas de proteínas y LDH.

SerumPleural Fluid gradiente de albúmina

Una de las limitaciones de los criterios de Light es que pueden identificar erróneamente algunos trasudados como los derrames pleurales (por ejemplo, en pacientes con insuficiencia cardíaca que se someten a un tratamiento con diuréticos). Roth y sus colegas utilizaron el gradiente de suero derrame de albúmina (concentración de albúmina de suero concentración de menos derrame de albúmina) con un corte de 12 g / L (exudados si está por debajo de ese nivel, trasudados si más arriba), y obtuvieron una especificidad del 100% en comparación con el 72% con criterios de luces. 7 Sin embargo, el uso de este marcador el único que puede dar lugar a errores de clasificación de muchos exudados también.

Glucosa

los niveles de glucosa muy bajos (25 mg / 100 ml), aunque no patognomónicos, se ven en unas pocas enfermedades. La artritis reumatoide, la tuberculosis, empiema, y ​​los tumores o neoplasias malignas con una amplia participación de la pleura son más comúnmente asociados con niveles muy bajos de glucosa.

Amilasa

Incremento de la amilasa líquido pleural es visto con pancreatitis y rotura esofágica y en aproximadamente el 10% de los derrames malignos.

pH
Tabla 1: Manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos

Bacteriología líquido pleural

Química líquido pleural

Cx, la cultura; GS, la tinción de Gram.

La adenosina deaminasa

los niveles de adenosina deaminasa tienden a ser mayores en los derrames pleurales tuberculosos que en otros exudados. Un nivel mayor de 70U / L es muy sugerente de la pleuritis tuberculosa, mientras que un nivel de menos de 40 U / L prácticamente descarta este diagnóstico. Otras enfermedades pleurales, donde pueden verse los niveles de adenosina deaminasa altas son pleuritis reumatoidea y empiema. 10

Otras modalidades de diagnóstico

La biopsia pleural

El uso de una aguja de Abrams para obtener muestras de la pleura parietal se ha vuelto menos común con el aumento de la disponibilidad de mejores marcadores séricos y toracoscopia. En la actualidad, una biopsia con aguja de la pleura se utiliza principalmente para diagnosticar la pleuritis tuberculosa cuando otros marcadores (por ejemplo, la adenosina deaminasa) son negativos.

toracoscopia

La toracocentesis terapéutica

La toracocentesis terapéutica se puede repetir si se indica; Sin embargo, la terapia más definitiva (por ejemplo la esclerosis pleural; véase a continuación) es generalmente necesaria para el tratamiento de derrames pleurales sintomáticos recurrentes. En un momento dado, no más de 1 litro a 1,5 litros de líquido debe ser eliminado (a menos que se controla la presión espacio pleural) para evitar la re-expansión edema pulmonar y shock post-toracocentesis. El suplemento de oxígeno es probablemente de beneficio, así, porque después de la toracocentesis disminuciones en la oxigenación arterial también se han reportado, la magnitud y la duración de los cuales aproximadamente correlaciona con la cantidad de líquido extraído.

Esclerosis pleural y fibrinolíticos

ensayos aleatorizados y controlados han demostrado que los fibrinolíticos (uroquinasa o estreptoquinasa inculcado a través de un tubo de toracostomía) mejoraron los resultados de drenaje y la radiografía de tórax de fluido de manera significativa, y que era un tratamiento efectivo para el manejo de los derrames paraneumónicos. 11,12

Cirugía

La insuficiencia de las estrategias convencionales de drenaje ha llevado el panel de consenso de la ACCP para recomendar la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS) y toracotomía como enfoques aceptables para el manejo de pacientes con derrames pleurales complicados. pleurectomía parietal y decorticación de la pleura visceral son procedimientos definitivos con excelentes tasas de respuesta. las tasas de morbilidad y mortalidad siguen siendo altas, sin embargo, y los pacientes de condición médica general, que se espera pronóstico a largo plazo, y la función pulmonar basal deben ser considerados antes de proceder con la cirugía. 13

Los derrames pleurales en enfermedades específicas

Enfermedades vasculares del colágeno

El pleura está involucrado en una mayoría de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) en algún momento durante el curso de su enfermedad. Estos derrames pleurales suelen ser pequeñas y bilateral, y el síntoma más común es dolor en el pecho. Estudios anteriores han demostrado que el hallazgo de células de lupus eritematoso y los títulos de anticuerpos antinucleares elevados en el líquido pleural tiene una alta especificidad pero no son particularmente sensibles en el diagnóstico de esta condición. Por lo tanto, actualmente no se recomienda el uso rutinario de estas pruebas. derrames con LES son generalmente sensibles a los corticosteroides.

Los derrames pleurales se producen con menor frecuencia en los pacientes con artritis reumatoide y, a diferencia de los derrames con LES, que se producen con mayor frecuencia en los hombres. Una característica notable de los derrames reumatoide es su bajo nivel de glucosa (25 mg / dl). La medición del factor reumatoide en el líquido pleural es también no es útil, ya que esto puede estar elevada en otros estados inflamatorios. En contraste con SLE, hay poca evidencia de que los corticosteroides son beneficiosos en el tratamiento pleuresía reumatoide, probablemente debido a la historia natural de esta enfermedad es mucho más variable.

Malignidad

El pleura está implicado en la enfermedad neoplásica más comúnmente a través de la metástasis de a través de los tumores primarios. Pulmón y cánceres de mama son las principales causas de enfermedad metastásica a la pleura. Otras causas menos comunes son hematológicas (por ejemplo, linfoma, leucemia), de ovario y tumores gastrointestinales. El examen citológico del líquido pleural es positivo en más de 50% de los casos con afectación pleural. Los marcadores tumorales (por ejemplo, antígeno carcinoembrionario [CEA] no son lo suficientemente específicos como para ser recomendado rutinariamente para establecer el diagnóstico. Immunocytometry se ha utilizado para establecer el diagnóstico de linfoma y ha sido de gran ayuda en casos de derrames idiopáticos cuando las técnicas convencionales eran no diagnóstico. 14

quilotórax

Recuadro 3: Causas comunes de Quilotórax

El tratamiento de un derrame quilosa está dirigido a la prevención de las complicaciones de la desnutrición debido a la continua pérdida de proteínas, grasas y electrolitos. Las medidas conservadoras incluyen cambiar a una dieta de triglicéridos de cadena media para minimizar la acumulación de la nutrición parenteral de líquidos y total. modalidades de tratamiento definitivas incluyen la ligadura del conducto torácico o implantación derivación pleuroperitoneal. Pleurodesis no es muy eficaz debido a las características anti-inflamatorios de quilo.

hemotórax

Cada vez que el aspecto macroscópico del líquido pleural tiene sangre, un nivel de hematocrito debe ser determinada. El hemotórax se considera presente cuando el hematocrito fluido pleural es mayor que 50% del hematocrito de la sangre periférica. Hemotórax resulta más comúnmente de un traumatismo torácico. hemotórax traumático, aunque es poco común, debe alertar al clínico sobre la posibilidad de malignidad o embolia pulmonar. El tratamiento de esta condición requiere toracostomía tubo torácico inmediata y, si la hemorragia persiste el drenaje (200 ml / hr), toracotomía posterior.

Cirugía de revascularización coronaria

Otras Enfermedades pleurales

Neumotórax

Aire entre el pulmón y la pared torácica derecha (en el espacio pleural) se denomina neumotórax (Figura 4 ). Cuadro 4 muestra la clasificación de neumotórax. Las causas más comunes de neumotórax incluyen trauma, factores iatrogénicos (por ejemplo, toracocentesis, la ventilación mecánica), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, infecciones y tumores malignos.

Cuadro 4: Clasificación de neumotórax

Traumática o iatrogénica

Espontánea (sin causa antecedente):

  • Primary (sin patología pulmonar subyacente)
  • Secundaria (patología pulmonar subyacente)

La incidencia de neumotórax espontáneo primario es mayor en los hombres menores de 40 años, y el riesgo relativo aumenta con el fumar en exceso. El neumotórax espontáneo secundario es una afección más grave, porque compromete, además, una función pulmonar anormal ya. La mayoría de neumotórax espontáneo secundario están relacionados con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección (por ejemplo, Pneumocystis carinii ). neumotórax relacionada con el trauma puede resultar ya sea de forma abierta (a la atmósfera) neumotórax o un neumotórax cerrado (tensión), en el que las presiones intrapleural comúnmente superan las presiones atmosféricas.

Recuadro 5 resume las guías de la ACCP adoptadas actualmente para el tratamiento del neumotórax espontáneo. 16 El neumotórax traumático por lo general requiere la colocación de un tubo de toracotomía hasta que se resuelva la pérdida de aire. La declaración de consenso de la ACCP también recomienda la intervención quirúrgica (toracoscopia con bullectomía y un procedimiento para producir sínfisis pleural) en la prevención de la recurrencia de neumotórax secundario. dieciséis

Recuadro 5: Gestión de neumotórax espontáneo

El neumotórax espontáneo primario
Los pacientes estables con neumotórax pequeños

  • Observación en el servicio de urgencias de 3 a 6 horas
  • Descarga casa si una radiografía del pecho de repetición excluye la progresión
  • Seguimiento dentro de 12-48 horas con repetición de la radiografía de tórax para documentar la resolución

Los pacientes estables con neumotórax grandes

  • Hospitalización
  • Reexpansión del pulmón usando un catéter de pequeño calibre o la colocación de un tubo de 16-22 F pecho
  • Aspiración pulmonar si no se vuelva a expandir

Los pacientes inestables con grandes neumotórax

  • Hospitalización
  • la colocación de una sonda torácica con 16-22 F tubo torácico estándar
  • Utilice 24-28 tubo torácico F si el paciente tiene una fuga de aire grande o requiere ventilación con presión positiva

Secundaria neumotórax espontáneo

  • Hospitalización
  • Observación o tratamiento con un tubo de pecho, dependiendo de la extensión de los síntomas y el curso de la neumotórax

2002 La Cleveland Clinic Foundation.

Asbesto-Enfermedad pleural

El espectro de enfermedades pleurales con la exposición al amianto se extiende desde las placas pleurales clásicos a los derrames y los tumores malignos. Las placas pleurales son lesiones fibrosas que se encuentran principalmente en la pleura parietal después de más de 20 años de exposición. Ellos se consideran marcadores de la exposición al amianto clínicamente relevantes y pueden ocurrir sin ninguna evidencia de enfermedad pulmonar relacionada con el amianto-17; Además, no se consideran como lesiones premalignas. Los derrames pequeños, benignos son comunes y son a menudo las manifestaciones más tempranas (dentro de los primeros 20 años) de la exposición, y los hallazgos patológicos son inespecíficos. El análisis del líquido pleural, sin embargo, la presencia de células mesoteliales con características atípicas hace que sea difícil distinguir estas efusiones benignas de derrames debido a mesotelioma. Por lo tanto, amianto benigna derrames pleurales son exudados que pueden representar un problema de diagnóstico cuando otros signos de exposición al amianto aún no han aparecido.

Enfermedad pleural relacionado con el SIDA

Resumen

  • El derrame pleural es generalmente el resultado de un desequilibrio entre la producción y la eliminación de líquido.
  • Criterios de luces ayudan a diferenciar los derrames pleurales trasudado, que por lo general reflejan una enfermedad sistémica, de los derrames pleurales, que por lo general significan local de la enfermedad subyacente (pleuropulmonar).
  • Las causas más comunes de trasudados son la insuficiencia cardiaca congestiva y estados hypoalbuminemic (por ejemplo, cirrosis); causas comunes de los derrames pleurales son tumores malignos, infecciones (por ejemplo, neumonía), y embolia pulmonar.
  • Idealmente, el diagnóstico diferencial de un nuevo derrame pleural comienza con una toracocentesis diagnóstica a menos que la cantidad de líquido es demasiado pequeño.
  • La gestión de los derrames pleurales asociados a neumonía (DPPN) se basa en la anatomía del espacio pleural, bacteriología líquido pleural (cultivo y tinción de Gram), y la química del líquido pleural (pH).
  • toracoscopia médico o quirúrgico ofrece las ventajas de la evaluación visual de la pleura y el muestreo de tejido directa, y puede ser útil para el diagnóstico de los derrames pleurales desconocidas y en el manejo de los derrames complicados.

referencias

  1. Sahn SA. Estado del arte-la pleura. Am Rev Dis respiratoria. 1988, 138: 184-234.
  2. RW luz, MI MacGregor, Luchsinger PC, et al: Los derrames pleurales: La separación de diagnóstico de trasudados y exudados. Ann Intern Med. 1972, 77: 507-513.
  3. Gilmartin JJ, Wright AJ, Gibson GJ. Efectos de neumotórax o derrame pleural en la función pulmonar. Tórax. 1985, 40: 60-65.
  4. Blackmore CC, Negro WC, Dallas RV, Crow HC. la estimación del volumen de líquido pleural: Una regla de predicción radiografía de tórax. Acad Radiol. 1996, 3: 103-109.
  5. Mehta AC, Dweik RA. enfermedades pleurales. En: JK Stoller, Michota FA, Mandell BF (eds): Cleveland Clinic intensivo de la opinión de Medicina Interna. 4ª ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 452-466.
  6. Tarn AC, análisis bioquímico Lapworth R. del líquido pleural: ¿Qué debemos medir. Ann Clin Biochem. 2001, 38: 311-322.
  7. Roth BJ, OMeara TF, Cragun WH. El gradiente de albúmina de suero-derrame en la evaluación de los derrames pleurales. Pecho. 1990, 98: 546-549.
  8. Bueno JT Jr, Taryle DA, Maulitz RM, et al: El valor diagnóstico de pH líquido pleural. Pecho. 1980, 78: 55-59.
  9. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al: El tratamiento médico y quirúrgico de DPPN: Una guía basada en la evidencia [declaración de consenso AACP]. Pecho. 2000, 118: 1158-1171.
  10. RW luz. El derrame pleural sin diagnosticar. Clin Med pecho. 2006, 27: (2): 309-319.
  11. Bouros D, Schiza S, Patsourakis G, et al: intrapleural estreptoquinasa frente uroquinasa en el tratamiento de los derrames paraneumónicos complicados: Un estudio doble ciego prospectivo. Am J Respir Crit Care Med. 1997, 155: 291-295.
  12. Davies RJ, Traill ZC, Gleeson FV. Ensayo controlado aleatorio de la estreptoquinasa intrapleural en la infección adquirida en la comunidad pleural. Tórax. 1997, 52: 416-421.
  13. Rodríguez-Panadero M, Janssen JP, Astoul P. toracoscopia: Visión general y el lugar en el diagnóstico y manejo del derrame pleural. Eur Respir J. 2006, 28: (2): 409-422.
  14. Kavuru MS, Tubbs R, ML Miller, Wiedemann HP. análisis Immunocytometry y reordenamiento del gen en el diagnóstico de linfoma en un derrame pleural idiopática. Am Rev Respir Dis. 1992, 145: 209-211.
  15. RW luz, Rogers JT, Cheng D, Rodríguez RM. Los grandes derrames pleurales se producen después de cirugía de revascularización coronaria. Ann Intern Med. 1999, 130: 891-896.
  16. et al: AACP neumotórax grupo de consenso. Tratamiento del neumotórax espontáneo: Una American College of Chest Physicians declaración de consenso Delphi. Pecho. 2001, 119: 590-602.
  17. Nishimura SL, Broaddus VC. Inducidas por el amianto enfermedad pleural. Clin Med pecho. 1998, 19: 311-329.
  18. Wagner JC, Sleggs CA, Marchand P. difusa mesotelioma pleural y exposición al amianto en el noroeste de la provincia del Cabo. Br Med J Industrial. 1960, 17: 260-271.
  19. Beck JM. enfermedad pleural en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Clin Med pecho. 1998, 19: 341-349.

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...