Eficacia de broncoalveolar Bilateral …

Eficacia de broncoalveolar Bilateral ...

ABSTRACTO

neumonía asociada al ventilador (NAV) es una infección nosocomial frecuente como causa de morbilidad y mortalidad significativas. El objetivo de este estudio fue determinar la eficacia de bilateral frente unilateral lavado broncoalveolar (BAL) para la detección de los agentes bacterianos causantes de VAP. Se estudiaron retrospectivamente los cultivos bacterianos cuantitativos de 399 pares de muestras BAL recogidas de 287 pacientes con ventilación mecánica durante un período de 5 años en un hospital de tercer nivel hospital universitario de EE.UU.. El trauma fue la enfermedad subyacente en el 69% de los pacientes. No se encontró evidencia de infección bacteriana en 226 pares de BAL (56,6%). Entre 173 pares de muestras positivas BAL, se detectaron los recuentos bacterianos significativos exclusivamente en el 6,4% de izquierda-pulmonar y el 12,1% de las muestras de pulmón derecho. Por el contrario, el 81,5% de los pares de muestras positivas tenían recuentos bacterianos significativos en ambos pulmones. Todas las bacterias recuperadas en concentraciones significativas de muestras bilaterales se han detectado en una muestra de pulmón derecho unilateral en el 89% de pares de muestras positivas. muestreo unilateral habría dejado de recuperar uno o más aislamientos significativas en el 11% de pares positivos sólo tenía el pulmón derecho se muestrea y en el 16,7% había sido muestreada sólo el pulmón izquierdo. Nuestro estudio muestra que el muestreo preferencial del pulmón derecho mejora la eficacia diagnóstica de la BAL unilateral para la detección de los agentes etiológicos de la VAP. Si se realiza el muestreo bilateral, nuestros resultados también indican que la agrupación de las muestras de izquierda y derecha del pulmón de un solo cultivo cuantitativo es comparable a procesar muestras de forma individual.

Aunque la broncoscopia de fibra óptica permite el acceso directo a las vías respiratorias inferiores para la toma de muestras de los tejidos bronquiales y del parénquima, el broncoscopio debe atravesar primero el tubo endotraqueal o la orofaringe. En los pacientes con ventilación, el tubo endotraqueal a menudo se coloniza con patógenos potenciales que puedan contaminar la muestra de las vías respiratorias inferiores durante la broncoscopia colección BAL (7). Por lo tanto, un umbral específico bacteriológico se ha establecido para el diagnóstico de VAP a partir de cultivos bacterianos de líquido de BAL. Torres y El-Ebiary (11) revisaron 23 estudios que evaluaron los métodos de broncoscopia BAL e informó que 10 4 UFC / ml fue el punto de corte más frecuente utilizado para diferenciar la colonización de la infección.

Histológico y los análisis bacteriológicos han mostrado que VAP es a menudo bilateral, multifocal, y predominante en los segmentos dependientes de pulmón (10. 13). Sin embargo, la necesidad de acuerdos bilaterales en contraposición al muestreo unilateral para el diagnóstico preciso de la VAP está siendo objeto de debate. El doble propósito de las pruebas de diagnóstico es confirmar la presencia de síntomas de neumonía e identificar con precisión los agentes etiológicos de la enfermedad (6). En este estudio retrospectivo que incluyó a 287 pacientes con ventilación mecánica, se determinó la concordancia entre las culturas de izquierda y derecha de pulmón-BAL para el diagnóstico microbiológico de la VAP. También se investigó la utilidad de muestreo unilateral de la izquierda o el pulmón derecho, así como la utilidad de la puesta en común de muestras bilaterales para una sola cultura, para la detección de los agentes bacterianos causantes de la NAV. Nuestro estudio muestra que el muestreo preferencial del pulmón derecho mejora la precisión diagnóstica de BAL unilateral. Si se realiza el muestreo bilateral, la puesta en común de las muestras bilateral de un cultivo cuantitativo es comparable con el procesamiento de las muestras izquierdo y derecho del pulmón por separado.

MATERIALES Y MÉTODOS

interpretación cultura. Para los fines de este estudio, un patógeno potencial se define como una especie bacteriana que podría ser recuperada utilizando nuestro método de cultivo, incluyendo Staphylococcus aureus. steotococos neumonia. bacilos gramnegativos entéricos, Pseudomonas spp. Acinetobacter spp. estenotrofomona maltofila. Haemophilus influenzae. Neisseria meningitidis. y Moraxella catarrhalis. micobacterias, Legionella spp. virus y hongos fueron excluidos de este análisis. Además, la presencia de comensales de la orofaringe, como estreptococos viridans, estafilococos coagulasa negativos, y Corynebacterium spp. fue considerado insignificante.

La presencia de al menos un patógeno potencial en ≥1 × 10 4 CFU / ml era de diagnóstico de VAP (11). La utilidad de la agrupación de izquierda y derecha pares de muestras de BAL para un solo cultivo cuantitativo versos se investigó dos culturas separadas. Se calculó el UFC por mililitro de cepas que han sido recuperados tenían volúmenes iguales de las muestras de izquierda y derecha del pulmón sido agrupados para una sola cultura. Además, se compararon los resultados de los cultivos cuantitativos de los pares de BAL en el que al menos una muestra al criterio diagnóstico de VAP. pares de muestras se consideraron concordante si los cultivos tanto de las muestras de izquierda y derecha de pulmón produjeron el mismo aislado patogénico (s) en concentraciones significativas (≥1 × 10 4 CFU / ml). concordancia parcial fue asignado si al menos una pero no todas las especies se recuperaron en concentraciones significativas de ambos pulmones. Totalmente en desacuerdo fue designado si un pulmón fue positiva para el crecimiento significativo de ≥1 patógeno mientras que el pulmón contralateral fue negativo o si los pulmones se obtuvieron distintas patógenos, cada uno por encima del umbral de la VAP. Seis muestras bilaterales positivos contenían bacilos gram-negativos en ambos pulmones, que no fueron identificados aún más, ya que se detectaron a una concentración por debajo del umbral considerado clínicamente significativo. Debido a que el 98,9% de los pares de muestras que tenían bacilos gramnegativos por encima del umbral de diagnóstico en ambos pulmones tenía la misma especie, hemos asumido la identidad de estos seis pares para el análisis estadístico. En subconjunto 1 de los datos (norte = 239), el umbral de detección fue de 1 × 10 3 CFU / ml y la categoría de acuerdo parcial incluye pares de BAL en la que el mismo organismo se recuperó en ambos pulmones, pero sólo uno de pulmón tenía una concentración de ≥1 × 10 4 CFU / ml.

RESULTADOS

enfermedad subyacente de los pacientes y el número de LBA. Se revisaron las historias clínicas de 287 pacientes con sospecha de NAVM que fueron sometidos a broncoscopia bilateral BAL. Doscientos nueve pacientes eran varones y 78 eran mujeres, y la edad media fue de 45 años (rango, 3 a 89 años). Trauma fue la enfermedad subyacente más común (69%) (Tabla 1). Un conjunto de pares de BAL se obtuvieron de 211 pacientes, dos grupos de 52 pacientes, tres series de 16 pacientes, cuatro conjuntos de 3 pacientes, cinco conjuntos de 3 pacientes, y siete conjuntos de 1 paciente. Un paciente tenía una derecha de pulmón y dos muestras de BAL-pulmón izquierdo recogidos durante una única broncoscopia: datos bacteriológicos de las muestras de izquierda-pulmón se promediaron para el análisis en este estudio. Los segmentos pulmonares en la muestra no se indicaron el 92,2% de los pares de muestras.

Enfermedades subyacentes de 287 pacientes sospechosos VAP con ≥1 pares de muestras de pulmón izquierdo y derecho-BAL

La concordancia entre los pares de muestras BAL izquierda y derecha en relación con el diagnóstico microbiológico de la VAP. Un total de 399 pares de muestras de BAL se obtuvieron de 287 pacientes, el 48,8% de los cuales tenían al menos un episodio de la VAP (Tabla 2). No se encontró evidencia de infección bacteriana en 226 pares de BAL (56,6%). proliferación bacteriana significativa se detectó en 173 de 399 pares de BAL (43,4%). El crecimiento se define como significativo si se detectó al menos un patógeno en ≥1 × 10 4 CFU / ml. Entre pares BAL positivos, 141 (81,5%) tuvieron un crecimiento significativo en ambas muestras de pulmón. Por el contrario, el crecimiento fue unilateral en 32 pares de muestras (18,5%), 11 (6,4%), con un crecimiento en el pulmón izquierdo y 21 (12,1%), con un crecimiento en el pulmón derecho.

La concordancia entre los pares de muestras de BAL izquierdo y derecho del pulmón para la detección microbiológica de VAP

La concordancia entre los pares de muestras BAL con respecto al diagnóstico de VAP también se subdivide según la enfermedad subyacente del paciente en el momento del muestreo broncoscópica (Tabla 2). Entre BAL especímenes positivos de pacientes con traumatismos (norte = 141), 113 pares de muestras tenían una proliferación bacteriana significativa bilateral, mientras que 28 tuvieron un crecimiento unilateral, 11 en el pulmón izquierdo y 17 en el pulmón derecho. Entre alcoholemia positiva muestras de pacientes nontrauma (norte = 32), 28 tuvo proliferación bacteriana significativa bilateral, mientras que 4 pares de muestras tuvieron un crecimiento unilateral, sólo en el pulmón derecho. Incluyendo pares de cultivo tanto positivos como negativos, la concordancia fue del 90,4% para los pacientes de trauma, el 96,3% de los pacientes nontrauma, y ​​el 92% para todos combinados.

Correlación entre la radiografía de tórax y resultados de los cultivos cuantitativos en pacientes con pares de muestras de BAL unilateralmente positivo

Aislamiento de bacterias de muestras de pulmón izquierdo y derecho-BAL. Un total de 405 cepas bacterianas se recuperaron, 197 a partir de muestras-pulmón izquierdo y 208 a partir de muestras pulmonares derecha (Tabla 4). La Tabla 4 muestra la identidad y la concentración (por ejemplo 10 4. 10 5. o ≥10 6 CFU / ml) de bacterias recuperadas a partir de muestras de izquierda y derecha de pulmón de BAL. La bacteria más frecuente fue recuperado Staphylococcus aureus (27,6%), incluyendo resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (6,2%). Staphylococcus aureus se detectó en 53 izquierda y 59 muestras de pulmón derecho del pulmón. Había otras especies bacterianas importantes recuperados aeruginosa Pseudomonas (16,8%) y Haemophilus influenzami (15,5%). Treinta cepas se recuperaron sólo desde el pulmón derecho y 19 sólo en el pulmón izquierdo.

La identificación, el número y concentración de bacterias recuperadas de muestras de BAL izquierdo y derecho del pulmón

Los números y las concentraciones (UFC) por mililitro de bacterias recuperadas de muestras de pulmón izquierdo y derecho-Bal. Había 173 pares de muestras BAL con cultivo positivo. La Tabla 5 resume el número total y las concentraciones combinadas de los aislados encontrados en las muestras de izquierda y derecha del pulmón. Había 152 y 162 muestras de BAL izquierdo y derecho pulmonares positivos, respectivamente. Un único aislado se recuperó de 114 izquierda-pulmón y 125 muestras de pulmón derecho. Dos o más aislamientos fueron recuperados de 38 y 37 muestras izquierdo y derecho del pulmón, respectivamente. Entre pares BAL con el crecimiento bacteriano significativo unilateral, un único aislado fue recuperado de las muestras 11-pulmón izquierdo-positivos y las muestras de 20-pulmón derecho-positivos. Una muestra adicional tenía gt; 1 patógeno se recuperó unilateralmente del pulmón derecho. Las concentraciones totales de bacterias eran entre 1 × 10 4 y 9 × 10 5 UFC / ml en 65,1% y 66,7% de las muestras de BAL izquierdo y derecho de pulmón-positivo, respectivamente. El resto de las muestras positivas tenía los recuentos de colonias de ≥1 × 10 6 CFU / ml. En contraste, 90,9% de unilateral izquierda-Lung-y 90,5% de las muestras de pulmón derecho-positivos unilaterales tenía concentraciones totales de bacterias entre 1 × 10 4 y 9 × 10 5 CFU / ml. En resumen, los pares de muestras de BAL con el crecimiento unilateral tenían más probabilidades de ser monomicrobiana y tener el crecimiento bacteriano detectado en lt; 1 × 10 6 CFU / ml.

Los números y las concentraciones de especies de bacterias recuperadas a partir de muestras de izquierda y derecha de pulmón BAL con el crecimiento bacteriano significativo

Utilidad de muestreo unilateral de la izquierda o el pulmón derecho para el diagnóstico de VAP. El coeficiente kappa para el diagnóstico de VAP entre las muestras de BAL bilaterales con cultivo positivo fue de 0,83 (IC del 95%, 0,78 a 0,89). Un coeficiente kappa de gt; 0,75 indica un excelente nivel de concordancia entre los resultados izquierdo y derecho del pulmón. Por otra parte, si la muestra izquierda-pulmonar fue diagnóstico de NAV, la probabilidad de que el pulmón derecho también fue positivo fue del 92,8% (IC del 95%, 88,6% y 96,9%). Dado que el pulmón derecho fue positiva, la probabilidad de que el pulmón izquierdo también fue positivo fue del 87% (IC del 95%, 81,9% a 92,2%). Del mismo modo, si el pulmón izquierdo fue negativa, la probabilidad de que el pulmón derecho también fue negativa fue 91,5% (IC del 95%, 88% a 94,5%); dado que el pulmón derecho fue negativa, la probabilidad de que el pulmón izquierdo también fue negativa fue 95,4% (IC del 95%, 92,7% a 98%). Estos valores mostraron que aunque las muestras bilaterales tenían un alto nivel de concordancia, la muestra derecha de pulmón fue un mejor predictor de la presencia o ausencia de la VAP.

Con el fin de determinar la utilidad de muestreo preferencial unilateral de la izquierda o el pulmón derecho, se comparó la concordancia entre las concentraciones significativas de especies bacterianas individuales detectados en las muestras de pulmón bilaterales y las que se encuentran de forma unilateral. Se detectaron todas las especies bacterianas se recuperaron de la izquierda y / o derecha muestras de pulmón en las muestras pulmonares derecha de 154 pares de muestras BAL positivas (89%). Por lo menos uno, pero no se detectaron todas las especies en las muestras pulmonares derecha de ocho pares (4,6%), y 11 muestras de pulmón derecho (6,4%) fueron falsamente negativo. Por lo tanto, el muestreo unilateral del pulmón derecho se habría podido recuperar una o más especies bacterianas significativas en el 11% de pares de muestras BAL positivas. Se detectaron todas las bacterias recuperadas de la izquierda y / o muestras de derecha-pulmón en las muestras de izquierda-pulmonares de 144 (83,2%) positivos pares de muestras BAL. Por lo menos una pero no todas las especies fueron recuperados de los pulmones izquierdos de ocho pares (4,6%), y 21 (12,1%) muestras de BAL-pulmón izquierdo fueron falsamente negativo. muestreo unilateral del pulmón izquierdo habría podido recuperar una o más especies significativas en el 16,7% de los pares de muestras BAL positivas.

Efecto de la combinación de datos de muestras de pulmón izquierdo y derecho-BAL. También se evaluaron las consecuencias de la agrupación de volúmenes iguales de las muestras de izquierda y derecha del pulmón de un solo cultivo cuantitativo en lugar de procesar cada muestra por separado. El coeficiente kappa para el diagnóstico de VAP fue de 0,96 (IC del 95%, 0,94 a 0,99). En 160 (92,5%) de los 173 pares de muestras BAL positivas, todos los patógenos recuperados en concentraciones significativas de la izquierda y / o muestras de derecha-pulmón se habría detectado en una muestra colectiva. Por lo menos uno, pero no se han recuperado todas las especies en seis muestras combinadas (3,5%), y siete muestras (4%) habría sido un falso negativo. De los siete falsos negativos, todos eran monomicrobial, con especies bacterianas se recuperaron en la concentración más baja considerados como significativos (1 × 10 4 CFU / ml): Staphylococcus aureus fue el aislado más comúnmente recuperado (norte = 4).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados indican que la presencia de patógenos en ≥1 × 10 4 UFC / ml fueron más a menudo se recuperaron de la muestra derecha de pulmón. Este hallazgo puede estar relacionado, en parte, a las diferencias anatómicas entre los pulmones derecho e izquierdo. Por ejemplo, el bronquio principal derecho de la tráquea es más ancho, más corto, y más vertical en la dirección de la izquierda y entra en la raíz del pulmón derecho una pulgada más alto que el bronquio izquierdo (14). En general, el bronquio principal derecho parece ser una continuación más directa de la tráquea que el izquierdo, lo que puede explicar en parte por qué el pulmón derecho es más propenso a la infección. Estas diferencias anatómicas pueden explicar por qué nuestros datos muestran que la muestra derecha de pulmón fue un mejor predictor de la presencia o ausencia de la VAP.

La importancia de identificar todas las especies bacterianas clínicamente significativas con el fin de garantizar un tratamiento antimicrobiano adecuado de la VAP no puede ser exagerada. El propósito principal de cultivo cuantitativo del líquido del LBA es identificar posibles agentes patógenos y determinar sus patrones de susceptibilidad antimicrobiana. Esta información permite a los médicos de-extender el régimen empírico inicial si se detectan agentes bacterianos de VAP o interrumpir el tratamiento en ausencia de la VAP. Jackson et al. (5) en comparación con los resultados de cultivos cuantitativos de muestras bilaterales BAL de 73 pacientes quirúrgicos críticamente enfermos con sospecha de NVM y demostró que el uso exclusivo de muestreo unilateral para guiar la terapia habría dado lugar a la evitación y / o suspender la inadecuada en el 25% de los pacientes VAP positivas estudiadas . Nuestros resultados mostraron que todos los patógenos recuperados a una concentración significativa de pares de muestras bilaterales se han detectado en una muestra unilateral pulmón derecho en 89% de pares de muestras positivas. muestreo unilateral habría dejado de recuperar uno o más aislamientos significativas en el 11% de pares positivos sólo tenía el pulmón derecho se muestrea y en el 16,7% había sido muestreada sólo el pulmón izquierdo. muestreo unilateral puede haber dado lugar a la terapia inadecuada o la interrupción inapropiada o la evitación de la terapia antimicrobiana en estos casos.

Entre pares positivos de muestras de BAL, el 12,1% de las muestras de pulmón izquierdo y el 6,4% de las muestras de pulmón derecho fueron falsamente negativo. Se revisaron las radiografías de tórax de pacientes con cultivos positivos BAL unilaterales con el fin de determinar la correlación entre los hallazgos radiográficos y resultados de los cultivos bacterianos. Se encontró que el 36,4% de los pares de pulmón izquierdo BAL positivas unilaterales había correspondientes radiografías de tórax que muestran anomalías únicamente en el lado izquierdo. Estudios anteriores han demostrado que la radiografía de tórax no es fiable para la determinación del sitio de la infección en los pulmones. Jackson et al. (5) demostró que la influencia de la radiografía de tórax fue equívoca debido a la presencia de infiltrados bilaterales en 80% de las muestras discordantes. Nuestros resultados, sin embargo, sugieren que si una anomalía izquierda-pulmón se ve en la radiografía de tórax, el médico debe considerar el muestreo de la pulmón izquierdo, además de la derecha con el fin de maximizar la sensibilidad de la cultura BAL cuantitativo para la detección de VAP.

Con el fin de caracterizar aún más los patrones de crecimiento de las bacterias en los dos pares de muestras BAL discordantes y parcialmente discordantes, se analizaron un subconjunto de los datos para los que el umbral de detección fue de 1 × 10 3 UFC / ml (datos no presentados). Se encontró que el porcentaje de pares de muestras de BAL que muestran el desacuerdo total fue considerablemente más bajo, mientras que el porcentaje se presentan acuerdo parcial fue mayor que las de todo el conjunto de datos cuando las concentraciones insignificantes no fueron consideradas. Este resultado indica que las especies individuales que se encuentran en una concentración significativa en un pulmón a menudo pueden estar presentes en una concentración insignificante, pero detectable en el pulmón contralateral. Los estudios han demostrado que las secreciones de un pulmón infectado contienen 10 5 CFU / ml, y la concentración de bacterias se diluye de 10 a 100 veces en el fluido BAL (7). Un resultado cultivo cuantitativo de 10 4 UFC / ml en consecuencia, debe representar a 10 5 a 10 6 bacterias por ml de secreciones pulmonares. Debido a que la concentración de bacterias en el fluido BAL es sólo una estimación de la carga bacteriana real en el pulmón, no umbral diagnóstico puede predecir la infección con 100% de precisión.

Mientras que varios estudios recientes han investigado la utilidad de BAL bilateral para el diagnóstico de VAP, la opción de agrupar las muestras izquierdo y derecho del pulmón de un solo cultivo cuantitativo no ha sido tratado adecuadamente. Si bien la puesta en común, no se libraría al paciente los costos y riesgos asociados con la recolección de muestras de broncoscopia bilaterales BAL, el paciente sería incurrir en el costo de una sola vez de dos cultivos cuantitativos. En nuestra institución, la carga de procesamiento para una cultura BAL es $ 61.95, y el paciente incurre en gastos adicionales por cada aislado significativa recuperado, por ejemplo, $ 45.26 para la identificación y pruebas de susceptibilidad antimicrobiana de Staphylococcus aureus. Encontramos una muy alta concordancia entre las culturas izquierdo y derecho del pulmón combinados e individuales en cuanto a la detección de la proliferación bacteriana significativa (κ = 0,96). En relación con la detección de patógenos individuales y centralización de volúmenes iguales de líquido de BAL a partir de muestras izquierdo y derecho del pulmón de la cultura fue comparable con el procesamiento de las muestras de izquierda y derecha de pulmón individual (92,5%). En teoría, la puesta en común habría fallado para encontrar sólo los aislamientos presentes unilateralmente, en ≤1 × 10 4 UFC / ml. Si no se realiza BAL bilateral, se recomienda la puesta en común de muestras izquierdo y derecho del pulmón de una sola cultura como una medida de ahorro.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Agradecemos sinceramente el personal del laboratorio de microbiología en la Universidad de Wisconsin Hospital en Madison para el apoyo y las contribuciones a esta investigación. Agradecemos también a Christopher E. Crnich, Ronald E. Gangnon, y Kenneth A. Kudsk, por consejo con respecto a este estudio.

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