El reflujo gastroesofágico Gestión …

El reflujo gastroesofágico Gestión ...

Abstracto

Introducción

GER se considera un proceso fisiológico normal que ocurre varias veces al día en niños sanos, niños y adultos. GER se asocia generalmente con las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior independiente de la deglución, que permite el contenido gástrico para entrar en el esófago. Los episodios de RGE en adultos sanos tienden a ocurrir después de las comidas, duran menos de 3 minutos, y causan pocos o ningún síntoma. 6 Se sabe menos acerca de la fisiología normal de RGE en lactantes y niños, pero regurgitación o regurgitación, como el síntoma más visible, se ha observado que ocurra todos los días en el 50% de todos los recién nacidos. 7. 8

En ambos bebés y niños, reflujo también puede estar asociada con vómitos, definida como una expulsión forzada del contenido gástrico a través de una respuesta motor autónomo y voluntario coordinada. Regurgitación y vómito pueden diferenciarse más lejos de la rumia, en el cual los alimentos ingeridos recientemente se regurgita sin esfuerzo en la boca, masticar y reswallowed. síndrome de rumiación se ha identificado como una entidad clínica relativamente poco común que involucra la contracción voluntaria de los músculos abdominales. 9 Por el contrario, tanto la regurgitación y vómito pueden considerarse manifestaciones comunes y con frecuencia nonpathologic de RGE.

Aunque la prevalencia de la ERGE en pacientes de todas las edades en todo el mundo está aumentando, 5 ERGE es sin embargo mucho menos común que GER. Los estudios poblacionales sugieren trastornos de reflujo no son tan comunes en Asia del Este, donde la prevalencia es del 8,5%, en comparación con 19 de Europa occidental y América del Norte, donde se estima que la prevalencia actual de la ERGE en un 10% a un 20%. 20 Nueva evidencia epidemiológica y genética sugiere algún heredabilidad de la ERGE y sus complicaciones, incluyendo esofagitis erosiva, esófago de Barrett y el adenocarcinoma esofágico. 21 – 23 Unos poblaciones pediátricas con alto riesgo de ERGE también han sido identificados, incluidos los niños con deterioro neurológico, ciertos trastornos genéticos, y la atresia esofágica 24. 25 (Tabla 1). La prevalencia de la ERGE severa, crónica es mucho mayor en los pacientes pediátricos con estas condiciones “GERD promotoras”. Estos pacientes pueden ser más propensos a sufrir complicaciones de la ERGE severa que los pacientes que están sanos. 26

Las poblaciones pediátricas en alto riesgo de ERGE y sus Complicaciones

Características clínicas de la ERGE

molestos síntomas o complicaciones de la ERGE pediátrica están asociados con una serie de presentaciones clínicas típicas en los lactantes y los niños, dependiendo de la edad del paciente 5 (Tabla 2). El reflujo puede ocurrir comúnmente en recién nacidos prematuros, pero generalmente es de carácter no ácido y mejora con la maduración. Una discusión completa de reflujo en neonatos y lactantes prematuros está más allá del alcance de este informe.

Los síntomas de presentación más comunes de la ERGE en pacientes pediátricos

Directrices han distinguido entre las manifestaciones de la ERGE en niños nacidos a término (menores de 1 año) de los de los niños mayores de 1 año y adolescentes. Los síntomas comunes de la ERGE en los bebés incluyen regurgitación o vómitos asociados con la irritabilidad, anorexia o la denegación de alimentación, poco aumento de peso, disfagia, deglución, presumiblemente doloroso, y arqueo de la espalda durante las comidas. Basándose en un diagnóstico basado en los síntomas de la ERGE puede ser difícil en el primer año de vida, sobre todo porque los síntomas de la ERGE en los niños no siempre se resuelven con terapia de supresión de ácido. 5. 27 de la ERGE en los niños también puede asociarse con síntomas extraesofágicas de tos, ahogo, sibilancias, o síntomas del tracto respiratorio superior. 7 La incidencia de ERGE es al parecer menor en los lactantes alimentados con leche materna que en los lactantes alimentados con fórmula. 27 De acuerdo con la historia natural de la regurgitación, reflujo gastroesofágico en los bebés se considera que tiene un pico de incidencia de aproximadamente el 50% a los 4 meses de edad y luego de negarse a afectar sólo el 5% y el 10% de los niños a los 12 meses de edad. 7. 8

Los síntomas comunes de la ERGE en niños de 1 a 5 años de edad incluyen regurgitación, vómitos, dolor abdominal, anorexia, y la negativa de alimentación. 28 En general, la ERGE provoca síntomas molestos sin interferir necesariamente con el crecimiento; Sin embargo, los niños con ERGE clínicamente significativo o esofagitis endoscópicamente diagnosticado también pueden desarrollar una aversión a la comida, presumiblemente a causa de una asociación estímulo-respuesta de comer con dolor. Esta aversión, combinada con las dificultades de alimentación asociados con episodios repetidos de regurgitación, así como posibles y considerables pérdidas de nutrientes resultantes de la emesis, puede conducir a un aumento de peso o incluso la desnutrición.

los niños mayores y los adolescentes son más propensos a parecerse a los adultos en su presentación clínica con ERGE y para quejarse de ardor de estómago, dolor epigástrico, dolor de pecho, dolor nocturno, disfagia y eructos ácidos. Cuando la obtención de una historia en niños en edad escolar con sospecha de ERGE, puede ser importante preguntar directamente a los propios pacientes sobre sus síntomas en lugar de depender en gran medida de informe de los padres. En 1 estudio, los adolescentes fueron significativamente más propensos que sus padres para informar a sí mismos como los síntomas que experimentan de eructos agrios o las náuseas. 1 Los síntomas extraesofágicas en los niños mayores y los adolescentes pueden incluir tos nocturna, sibilancias, neumonía recurrente, dolor de garganta, ronquera, sinusitis crónica, laringitis, o erosiones dentales. En un paciente pediátrico con ERGE y erosiones dentales, la progresión de la pérdida de la estructura del diente puede ser indicativo de que la terapia existente para la ERGE no es eficaz. Por el contrario, la estabilidad de erosiones dentales es 1 medida de adecuación de la gestión de la ERGE.

Los estudios de diagnóstico

Para la mayoría de los pacientes pediátricos, una historia y examen físico, en ausencia de señales de advertencia son suficientes para diagnosticar de forma fiable GER sin complicaciones e iniciar estrategias de tratamiento. En general, las pruebas de diagnóstico no es necesario. La fiabilidad de los síntomas para hacer el diagnóstico clínico de ERGE es especialmente alta en los adolescentes, que a menudo se presentan con la acidez típica de los adultos. 29 – 31 Sin embargo, dedicar al menos parte de una visita clínica para la obtención de una historia clínica y realizar un examen físico también son esenciales para excluir diagnósticos más preocupantes que se pueden presentar con el reflujo o vómitos (Tabla 3).

En cuanto a síntomas y signos ( “señales de alerta” en las figuras) para primaria etiologías Presentaciones con vómitos

La estrategia de utilizar las pruebas de diagnóstico para el diagnóstico de ERGE también puede estar lleno de complejidad, porque no hay una sola prueba que pueda gobernar adentro o hacia afuera. En su lugar, las pruebas de diagnóstico deben ser utilizados de una manera reflexiva y de serie para documentar la presencia de reflujo del contenido gástrico en el esófago, para detectar complicaciones, para establecer una relación causal entre el reflujo y los síntomas, para evaluar la eficacia de las terapias, y excluir otras condiciones. Los métodos de diagnóstico más comúnmente utilizados para evaluar a los pacientes pediátricos con síntomas de ERGE son de tipo gastrointestinal (GI) superior del tracto radiografía de contraste, pH esofágico y / o monitorización de la impedancia y la endoscopia digestiva alta con biopsia esofágica. serie del tracto gastrointestinal superior son útiles para delinear la anatomía y de vez en cuando para documentar un trastorno de la motilidad, mientras que el monitoreo del pH esofágico y la impedancia esofágica intraluminal representan herramientas para cuantificar GER. endoscopia digestiva alta con biopsia de esófago representa el principal método para investigar la mucosa esofágica tanto a excluir otras condiciones que pueden causar síntomas de ERGE similar y evaluar por lesiones esofágicas atribuibles a la ERGE. 4

Serie superior del tracto gastrointestinal

Superior del tracto GI radiografía de contraste en general, implica la obtención de una serie de imágenes fluoroscópicas de bario se ingiere hasta que se visualiza el ligamento de Treitz. De acuerdo con las nuevas directrices, la realización rutinaria de una imagen radiográfica del tracto gastrointestinal superior para el diagnóstico de RGE o ERGE no se justifica, 4 porque la serie del tracto gastrointestinal superior son demasiado breves en duración a gobernar adecuadamente la aparición de reflujo patológico, y la alta frecuencia de nonpathologic reflujo durante el examen puede animar a diagnósticos falsos positivos. Además, la observación de que el reflujo de una columna de bario en el esófago durante los estudios de contraste del tracto GI no puede correlacionarse con la gravedad de la GERD o el grado de inflamación de la mucosa del esófago en pacientes con esofagitis por reflujo. Se reconoce que la serie tracto gastrointestinal superior son útiles en la evaluación de los vómitos para la detección de posibles anomalías anatómicas del tracto GI superior. 4 Por ejemplo, en niños con vómitos biliosos, una serie tracto gastrointestinal superior pueden ser útiles para evaluar la posible mala rotación o en la web duodenal. Persistente, vómitos fuertes durante los primeros meses de vida debe ser evaluada con ecografía del píloro para evaluar si existe una estenosis pilórica. Una serie tracto gastrointestinal superior debe reservarse si los resultados de la ecografía del píloro son equívocos.

Monitorización del pH esofágico

monitorización del pH esofágico continuo intraluminal se puede utilizar para cuantificar la frecuencia y la duración de la exposición al ácido esofágico durante un período de estudio. La definición convencional de la exposición al ácido en el esófago es un pH lt; 4,0, el pH más se asocia con una queja de ardor de estómago en adultos. métricas pH esofágico generalmente incluyen un número absoluto de episodios de reflujo detectados durante el seguimiento, la duración de los episodios de reflujo detecta, y el índice de reflujo, que se calcula como el porcentaje de un período de estudio durante el cual pH esofágico es lt; 4,0. Aunque la monitorización del pH esofágico puede ser útil para asociar una relación temporal entre un síntoma y el reflujo ácido y para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico en la supresión de ácido, la creciente evidencia sugiere una mala reproducibilidad de las pruebas de pH, así como un cuadro claro entre los hallazgos de pH en fisiológica GER y la ERGE patológica. A su vez, el monitoreo del pH esofágico está perdiendo valor como modalidad primaria para el diagnóstico o el manejo de la ERGE pediátrica. 34

Monitoreo intraluminal multicanal Impedancia

impedancia intraluminal múltiple (MII) es una tecnología emergente para detectar el movimiento de los dos fluidos ácidos y no ácidos, sólidos y aire en el esófago, proporcionando de ese modo una imagen más detallada de los eventos de esófago que la monitorización del pH. 34 MII puede ser usado para medir el volumen, la velocidad, y la longitud física de tanto anterógrada y retrógrada bolos esofágicas. análisis de pH / MII combinada se está convirtiendo en la prueba de elección para detectar las relaciones temporales entre los síntomas específicos y el reflujo de ácido y no ácido contenido gástrico. En particular, MII se ha utilizado en los últimos años para investigar cómo GER y la ERGE se correlacionan con apnea, tos y los síntomas del comportamiento. 35 De acuerdo con las nuevas directrices, MII y pH electrodos pueden y deben combinarse en un solo catéter. 4

La gammagrafía gastroesofágico

Endoscopia y biopsia esofágica

Sin duda, es preferible aplicar medidas conservadoras para el tratamiento de la ERGE en niños antes de considerar el uso de una prueba más invasiva. En particular, los beneficios de diagnóstico de búsqueda de endoscopia digestiva alta en pacientes pediátricos con sospecha de ERGE también deben ser sopesados ​​frente a un mínimo, pero los riesgos de sedación no es del todo insignificante, de procedimiento y. 36 Sin embargo, el rendimiento de la endoscopia superior permite la visualización directa de la mucosa esofágica para determinar la presencia y la gravedad de la lesión desde el reflujo del contenido gástrico en el esófago. 26 biopsias esofágicas permiten la evaluación de la anatomía microscópica. 24 Alta endoscopia con biopsia esofágica puede ser útil para evaluar la inflamación en la mucosa esofágica atribuible a la ERGE y para excluir otras condiciones asociadas con síntomas que pueden imitar la ERGE, como la esofagitis eosinofílica. los datos recientes confirman que aproximadamente el 25% de los niños menores de 1 año tendrá evidencia histológica de inflamación del esófago. 37 Esta prueba está indicada en pacientes con ERGE que no responden a la terapia farmacológica o como parte del tratamiento inicial si existen síntomas de poco aumento de peso, anemia inexplicable o sangre oculta en heces, neumonía recurrente, o hematemesis.

Endoscopia superior también puede ser útil en la evaluación de otras causas de dolor abdominal y vómitos en pacientes pediátricos, como el esófago o antrales webs, esofagitis Crohn, úlcera péptica, Helicobacter pylori infección, y la esofagitis infecciosa. esofagitis erosiva se informó con menos frecuencia en los lactantes y los niños con ERGE que en los adultos con ERGE; sin embargo, un aspecto endoscópico normal de la mucosa del esófago en pacientes pediátricos no excluye evidencia histológica de la esofagitis por reflujo. 5. 8 biopsia esofágica es beneficiosa en la evaluación de las condiciones que pueden imitar los síntomas de la GERD, tales como esofagitis eosinofílica, esofagitis infecciosa (Candida esofagitis o esofagitis herpética), enfermedad de Crohn, o el esófago de Barrett. 24 Debido a los hallazgos endoscópicos correlacionan mal con la prueba histológica en los lactantes y los niños, la realización de biopsias de esófago durante la endoscopia se recomienda para la evaluación de la ERGE en niños. 4

administración

Las nuevas directrices describen varias opciones de tratamiento para el tratamiento de niños con RGE y la ERGE. En particular, los cambios de estilo de vida se enfatizan, ya que pueden reducir eficazmente los síntomas de ambos en lactantes y niños. Para los pacientes que requieren medicamentos, las opciones incluyen agentes tampón, supresores de la secreción ácida, y los promotores de vaciado gástrico y la motilidad. Por último, los métodos quirúrgicos están reservados para los niños que tienen síntomas intratables que no responden a la terapia médica o que están en riesgo de complicaciones potencialmente mortales de la ERGE.

Cambios en el estilo de vida

Las modificaciones de estilo de vida para Lactantes

Cambios en la dieta para el tratamiento de la ERGE en los niños puede implicar una combinación de cambios en la dieta y la terapia de posicionamiento. La modificación de la dieta materna si se los lactantes amamantados, el cambio de fórmulas, y reducir el volumen de alimentación, mientras que el aumento de la frecuencia de las tomas puede ser estrategias eficaces para hacer frente a la ERGE en muchos pacientes. En particular, las directrices hacen hincapié en que la alergia proteína de la leche puede causar una presentación clínica que imita la ERGE en los bebés. Por lo tanto, un ensayo de 2 a 4 semanas de una dieta materna exclusión que restringe al menos la leche y el huevo se recomienda en los lactantes con síntomas de ERGE, mientras que una proteína o amino fórmula a base de ácido extensivamente hidrolizada puede ser apropiado en los lactantes alimentados con fórmula . 4. 30 Es importante señalar que esta recomendación se aplica al subconjunto de recién nacidos con complicaciones de RGE, y no “Spitters felices.”

cambios de estilo de vida que también pueden beneficiar a los niños con ERGE incluirlos mantener en la posición completamente vertical o incluso colocarlos boca abajo. De hecho, varios estudios recientes que utiliza la impedancia y el pH de vigilancia han confirmado los estudios más antiguos que utilizan la monitorización del pH para demostrar significativamente menos GER en los bebés en la posición prona plana en comparación con la posición supina plana. 41. 42 Sin embargo, las directrices son inequívocas de que el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante en los bebés para dormir es mayor que los beneficios de la posición en decúbito prono en el manejo de la ERGE y, por tanto, que el decúbito prono debe considerarse aceptable sólo si se observa el infante y despierto . 4 posición en decúbito prono se sugiere que es beneficioso en niños mayores de 1 año, ya sea con GER o GERD, porque el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante se reduce en gran medida en los grupos de mayor edad.

Percibidos y los beneficios reales de posicionamiento sentado o semidecúbito también se exploran en las nuevas directrices. semidecúbito posicionamiento, sobre todo en el capazo o la silla de coche, puede exacerbar GER y debe evitarse siempre que sea posible, sobre todo después de la alimentación. 43 Más datos recientes obtenidos con monitorización de la impedancia-pH esofágico han confirmado que el reflujo postprandial ocurre de manera similar cuando los bebés están en los asientos de coche como cuando están en posición supina, sino también sugiere que el estar en un asiento de seguridad durante 2 horas después de una comida reduce los eventos respiratorios relacionados con reflujo . 44

Las modificaciones de estilo de vida para niños y adolescentes

cambios de estilo de vida que pueden beneficiar a la ERGE en niños mayores y los adolescentes son más afines a las recomendaciones formuladas en los pacientes adultos, incluyendo la importancia de la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, dejar de fumar y evitar el consumo de alcohol. Recomendaciones para administrar de forma conservadora ERGE en niños mayores y adolescentes, así mismo, pueden implicar la modificación de la dieta y de posicionamiento, aunque la eficacia de este último como un tratamiento de la ERGE en niños mayores no se ha estudiado tan bien como en los recién nacidos. En términos de cambios en la dieta, se aconseja a los niños mayores y los adolescentes para evitar la cafeína, el chocolate, el alcohol y los alimentos picantes como el potencial de los síntomas desencadena. Las directrices también señalan que 3 estudios independientes han demostrado disminución de los episodios de reflujo con la masticación de chicle sin azúcar postprandial. 45 – 47

Los agentes farmacoterapéuticos para la ERGE Pediátrica

Varios medicamentos pueden usarse para tratar la ERGE en lactantes y niños. Las 2 clases principales de agentes farmacológicos para el tratamiento de la ERGE son supresores del ácido y agentes procinéticos (Tabla 4). La creciente evidencia que demuestra la antigua para ser más eficaz que el último ha dado lugar a un aumento del uso de supresores de ácido para gestionar sospecha de ERGE en pacientes pediátricos 4. 39; Sin embargo, también existe la preocupación significativa para la prescripción excesiva de supresores del ácido, en particular los inhibidores de la bomba de protones (IBP), y es importante para entender las nuevas directrices para las indicaciones de medicación.

Personal

Debra L. Burrowes, MHA

Notas al pie

La orientación en este informe no indica un curso exclusivo de tratamiento o servir como un estándar de atención médica. Las variaciones, teniendo en cuenta las circunstancias individuales pueden ser apropiados.

Todos los informes clínicos de la American Academy of Pediatrics expiran automáticamente 5 años después de la publicación a menos confirmadas, revisadas o retiradas antes o en ese momento.

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