Endometrio proliferativo Causas 2 …

Endometrio proliferativo Causas 2 ...

biopsia endometrial aspirativa en la terapia de reemplazo hormonal posmenopáusica

Francisco Nogales 1. Catalina Buritic 2

1 Catedrático de Anatoma Patolgica, Universidad de Granada.
2 Patloga anatmica y Clnica de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. Becaria Hernando Salazar de la Sociedad Internacional de Patólogos Ginecológicos.
fnogales@ugr.es

Biopsia endometrial, IMPACTO CLNICO

Desde su introduccin en Alemania una episodios finales del siglo XIX, la biopsia de endometrio (BE) repre Una de las Exploraciones anatomopatolgicas mas utilizadas en la prctica Diaria. Por Su Facilidad de Acceso HA Sido UNA Manera rpida Y econmica de la ONU Realizar diagnstico de las diseases uterinas. Los gineclogos, junto con los dermatlogos hijo histricamente pioneros en Las Tcnicas de biopsia.

Durante el Muchos AOS La biopsia de endometrio ha Representado el PATRN oro diagnstico. Sin embargo, la cuantificacin de los Niveles hormonales en Sangre supusó ONU parcial abandono de la SER en el Campo de las Funcionales de Llamadas hemorragias. IGUALMENTE Ocurri en el Campo de la infertilidad Donde, desaparecida la tuberculosis (1), la BE pas un papel secundario en la ONU Ocupar la valoracin de diagnstica Estas patients. Las dudas clnicas y Las indudables molestias Asociadas con la toma de la biopsia supusieron ONU declinar of this exploracin en las dcadas de los 80 y 90.

Biopsia ENDOMETRIALES ASPIRATIVA (BEA) Y MENOPAUSIA

Solamente en Reciente poca, con la introduccin de Distintos Tipos de Tratamientos Durante la menopausia del tanto hormonales sustitutivos (2,3) Como de Terapia de Tumores mamarios (4) y su consiguiente monitorizacin, se han de actualizado las Tcnicas de biopsia, especialmente Formas mnimamente invasivas cuentos Como la biopsia de endometrio aspirativa (BEA) Mediante Pipelle de Cornier O La Menos difundida Ipas MVA (5), etc. La BEA repre La tcnica mas Utilizada Hoy en da en Europa. Otros paSES del cebador y del Tercer Mundo Sobre TODO, Aun aplican Tcnicas biopsicas clsicas.

La introduccin de la BEA ha Supuesto Una alcaldesa Rapidez de ejecucin ambulatoria y economa de recursos como Como una mnima molestia a la Paciente (6). Como, de Podemos Decir Que la BEA ha Vuelto una Poner de moda La biopsia de endometrio.

BEA Y ECOGRAFA (7-9)

Durante Una POCA Y Como resultado m de la Cada Vez alcalde exactitud y Fiabilidad de la ecografa vaginal, se lleg un Pensar Que la biopsia de endometrio CEDERA terreno a la ecografa, al CONSEGUIR this ltima delimitar la ONU grosor endometrial diagnstico Que permitira prescindir de la biopsia, exploracin Que supona ONU alcalde Tiempo de consulta medica e INCLUSO, en algunos adj Casos, breve ingreso hospitalario de la ONU. Sin embargo, numerosos EXISTEN Estudios demuestran Que Que la biopsia de endometrio Posee alcalde Sensibilidad y especificidad diagnostica Que la ecografa sola. Utilizando Niveles diagnsticos ecogrficos de corte de 4 y 5 mm de grosor endometrial sin diagnosticar Es Posible Que Lesiones: Sin embargo, sí Ponen en manifiesto en La Toma biopsica (fig. 1). Distintos Estudios (7-9) prueban Que la biopsia de endometrio Sigue Siendo el oro PATRN Frente a any tcnica imagenologica.

Figura 1: Falsos Negativos en ecografa. Endometrio atrfico De Menos de 2 mm con carcinoma papilar de Creciendo en superficie. No detectable en ecografa.

BEA Y relacin ANATOMOCLNICA

La BEA ha Ocupado con ventaja f Tanto el discutible papel diagnstico de la citologa Como el endometrio de la biopsia invasiva de la cnula de Novak, Vabra etc. Sin embargo, es correcto argumentar Que El material de obtenido es fragmentado y escaso; muy Distinto al provisto por las Tcnicas clsicas de biopsia. Por razn this, el ptologo Dębe conocer las Ventajas y Limitaciones of this tcnica y Sacar el mximo partido en el diagnstico. A Pesar de la Escasez del material Se Puede Decir Que En Una prctica normales, el percentage de Muestras valorables SUPERA EL 97%, razn por la cual sea el patlogo Dębe Evitar en lo Posible diagnsticos de materiales ausente, ininterpretable o Insuficiente (10, 11).

La interpretacin De La BEA Exige Una muy Estrecha relacin Entre histopatlogo Y ecografista Ya Que El diagnstico definitivo Tiene Que Ser Integrado obligatoriamente con El de los ultrasonidos.

Para Sacar el mximo provecho a la biopsia, Es Una obviedad mencionar Que El gineclogo Dębe proveer ONU mnimo de Datos para Poder permitir ONU diagnstico: Edad y razn por la Cual se Realiza la BEA (Paciente sintomtica o no), Tiempo de menopausia y tipo de Tratamiento, e idealmente, Hallazgos ecogrficos.

Desde Un Punto de Vista histolgico, el material de obtenido por la BEA Mantiene bien la relacin glndula-estromal y Si Se Realiza adecuadamente, se biopsia Una superficie Mayor Que Tcnicas de otras. El problema De La BEA Radica Sobre Todo En los Falsos Negativos condicionados por La focalidad de Lesiones endometriales cuentos de Como Cambios atpicos, plipos, miomas • submucosos, etc. (Fig. 2). De Todos Modos, ante any duda o reserva diagnstica es necessary requérir Una exploracin invasiva busque histeroscpica o legrado de cavidad.

Figura 2: Falsos Negativos en BEA: Endometrio con Lesin atpica focal no detectada por la biopsia aspirativa.

Para extraer la mxima informacin del material de de la BEA, incluirse Dębe La totalidad del material de con sangre, moco y detritus. Los artefactos de biopsia Suelen Ser Frecuentes, Sobre TODO SI La Toma se ha adherido una gasa o, ja Sido incorrectamente manipulada.

BEA: VALORACIN HISTOLGICA E INTERPRETACIN CONJUNTA

Para el diagnstico de Lesiones Asociadas a la toma de los Distintos Tipos de terapia hormonal de sustitucin (THS) y tamoxifeno, utilizamos las Siguientes categoras histopatolgicas basadas, en parte, en la clasificacin de Lesiones endometriales Propuesta por la OMS. Es Necesario advertir Que Es Una FICCIN · intentar adscribir Una histologa caracterstica un uno de los Distintos Cada Preparados utilizados en los THS.

Categoras histopatolgicas utilizadas:

0. No se ha obtenido o tejido IDENTIFICADO

This situacin es infrecuente Realmente, ocurriendo en Apenas el 1% de las tomas biopsicas.

1. Tejido Insuficiente para diagnstico

La frequency of this evento es del 13%. Microscpicamente se obser materiales Correspondiente un moco, polinucleares y tiras de epitelio endocervical o exo, fcilmente identificable Este ltimo Por Su citoplasma basfilo y polarizacin nuclear (fig. 3). El Hecho de no endometriales Fragmentos ENCONTRAR sin SIGNIFICA Que No Se Haya biopsiado la cavidad endometrial, ya Que El endometrio PUEDE Haber Quedado REDUCIDO A una mnima Banda Que Apenas deja desprender el material escassimo (fig. 4). Este diagnstico NECESITA obligatoriamente IntegraRSE con la informacin de ultrasonidos: Si La ecografa Muestra ONU lineal endometrio, el pecado Lesiones focales, Medidas estafadores sin Superiores de los 4 mm (en doble capa) se Dębe considerar, Aun en ausencia de tejido endometrial, Como una atrofia .

Fig 3: Insuficiente material Compuesto por fragmento muscular, moco y tiras de epitelio cervical.

Fig 4: Zona de biopsia aspirativa (flecha) El endometrio Es Tan delgado Que Apenas es Evidente: Ello Explica en parte el diagnstico de material de Insuficiente: AUNQUE SE ha Llegado una cavidad, Apenas hay endometrio DEBIDO a la atrofia.

3. atrfico Endometrio

Es Sin Duda el diagnstico mas Frecuente en la BEA de la menopausia (70%), especialmente en Pacientes Recibiendo THS de tipo combinado. La tibolona y la mayor parte de los fitoestrógenos y los moduladores selectivos de los Receptores estrognicos (SERM) se asocian, casi siempre, un Este tipo de endometrio.

Histopatolgicamente observamos tiras o cintillas epiteliales correspondientes al epitelio endometrial superficial. En ellas los ncleos se Sitan en Una Sola Fila en posicin indiferente. Los escasos hijo Citoplasmas. (Fig. 5). En ningn Momento Existe Actividad Mittica, situacin Que Siempre Hay Que comprobar v utilizando el gran Aumento. Ocasionalmente, Es Posible ver ALGUNAS placas epiteliales anlogas a Las Encontradas En La citologa exfoliativa de endometrio. El estroma es Apenas visible y es de tipo denso y basfilo. Ocasionalmente encontramos pequeos quistes y caractersticos de la atrofia de qustica y de la Lesin difusa qustica del Tratamiento Prolongado de tamoxifeno (fig. 6). Los quistes estn rellenos de material de basfilo o calcificaciones.

Fig 6: Quistes de atrofia; Tambin Frecuentes Son en lesiones de tamoxifeno.

Para Realizar el diagnstico de atrofia, No Es Necesario Que El espcimen tenga El Gran Cantidad de tiras epiteliales, ya Que Se Supone Que Si Existe atrofia, this Ser universal, en Toda La mucosa endometrial. Como en Toda exploracin En La Que Realiza Una toma parcial En Este Caso, superficial, el gineclogo Dębe Estar advertido de la posibilidad f, si bien remota, de Falsos Negativos.

4. proliferativo Endometrio

This categora se obser en EL 6% postmenopusicos de endometrios, y pueden Estar asociados un any THS (habitualmente los de un tipo combinado, secuencial o tamoxifeno y Menos frecuentemente un fitoestrgenos y tibolona). Observamos Fragmentos del tanto Compuestos por estroma y glndulas, como glndulas Como sueltas. En Nuestra Experiencia Es Muy Frecuente ENCONTRAR Estas ltimas esparcidas por Toda La Toma. El estroma, CUANDO Existe, Suele Ser laxo y raramente PUEDE Mostrar Alguna mitosis. El epitelio glandular es seudoestratificado con clulas de citoplasma de alcalde amplitud Que es la atrofia y ncleos en Los que se detectan la mitosis (Fig. 7). El Hallazgo de Una Sola la mitosis automticamente Coloca a la Muestra En Esta categora. No somos Partidarios de Como utilizar la valoracin Propuesta por la Food and Drug Administration Norteamericana (US FDA) para diagnstico de proliferacin de endometrio en las categoras de proliferacin DBIL, proliferacin activa y proliferacin desordenada. Las Dos Primeras representan bsicamente La Misma situacin (activity estrognica sin opuesta) y La ltima, sin Incluida la OMS, es indistinguible De Una hiperplasia simple.

Fig 7: Endometrio proliferativo: glndulas sueltas con la mitosis (flecha).

Para el gineclogo Que monitoriza THS ONU le Interesa fundamentalmente SI Existe proliferacin o no, ya Que Este dato, de Acuerdo ONU de la estafa grosor ecogrfico Aumentado, PUEDE Indicar el ‘cambio de dosis o de tipo de terapia, especialmente en Pacientes sintomticos. Es conveniente Recordar Que El diagnstico de endometrio proliferativo Es El ms frecuentemente Realizado en Pacientes con metrorragia en THS. Con Frecuencia, en los THS secuenciales del tanto de Como combinados, las glndulas proliferativas, con la mitosis, adoptan Cambios Funcionales simultneos de tipo secretor, cuentos de Como vacuolas apicales del tanto de Como basales (Fig. 8). Para Este tipo de endometrio sin Dębe emplearse la terminologa de endometrio mixto O maduracin irregular Sino el de proliferativo, Que es el Que Realmente Tiene significacin Clnica.

Fig 8: Endometrio proliferativo estafadores mitosis (flecha) en Pero estafadores glndulas de vacuolas TIPO secretor exhibiendo.

El endometrio proliferativo es Hallazgo Frecuente en Tratamiento de tamoxifeno y Mucho ms raro en Pacientes en rgimen de tibolona, ​​fitoestrgenos o SERM.

5. Endometrio secretor / progestacional

This categora Tiene Lugar en el 5% de las biopsias aspirativas postmenopusicas y lgicamente Depende del tipo de terapia Utilizada (dosis y tipo de gestgeno) (14). La terapia COMBINADA Determina endometrios con Marcada atrofia glandular y estroma decidualizado (Fig. 9) de forma Anloga un lo Observado en patients Sujetos un contracepcin hormonal oral. En Dispositivos intrauterinos con Liberacin locales de progesterona utilizados para Controlar sangrado postmenopusico (Mirena) (15) La morfologa es idntica.

Fig 9: Endometrio progestacional con atrofia glandular y estromal pseudodecidualizacin. Flotando en la Sangre se Hallan tiras de epitelio superficial atrfico.

Asociados una terapia secuencial de Podemos OBSERVAR A Veces endometrios secretores de tipo prcticamente cclico, bien balanceados en la relacin glndulo-estromal.

DEBIDO a la atrofia glandular Presente en endometrios de Terapia COMBINADA y en biopsia superficial, los Hallazgos histolgicos pueden Ser Totalmente indistinguibles de las Naciones Unidas endometrio atrfico (Fig. 9). Ambos hijo diagnsticos pues correctos y Su diferenciacin No Posee significacin Clnica.

6. Endometrio menstrual (descamativo)

Los endometrios de tipo menstrual (descamativo) corresponden a las Naciones Unidas el 5% de biopsias y perimenopusicas Suelen Ser Una fuente muy Frecuente de confusin y Defectos interpretativos histopatolgicos. Encontramos endometrios of this tipo en la mayor parte de biopsias Realizadas Tanto en Pacientes con sintomatologa de metrorragia con THS combinado Como en el de tipo secuencial. El material de Recibido (fig. 10) est fragmentado, colapsado, encogido, densamente basfilo, y Asociado una gran Cantidad de sangre y detritus. No se Suele OBSERVAR mucha inflamacin. Son caractersticas las bolas de estroma Desnudo con trombos fibrinosos. El Mayor Problema de interpretacin de Estas biopsias radica en las masas celulares epiteliales sincitiales eosinfilas Que se encuentran sueltas o Rodeando Islotes de estroma basfilo. clulas estas, interpretadas en la literatura de Como metaplasia infiltración eosinófila, de clulas claras, de clulas en tachuela, etctera (16-18) no representan las clulas Sino Que regenerativas de han de Reparar La herida cuentos de Como Y menstruales, atipia nuclear Presentan, un Muy Veces Marcada (19), e INCLUIDO mitosis. La atipia Puede Ser tan notable (fig. 11) Que PUEDE inducir una ONU diagnstico diferencial carcinomas endometriales estafadores de alto grado de tipo seroso, habitualmente Positivos una p53. El epitelio regenerativo producir con Frecuencia Configuraciones papilares Que pueden inducir una confusin con neoplasia Alguna de tipo papilar.

Fig 10: Endometrio menstrual con boleadoras estromales desnudas, trombosis y epitelio de regeneracin superficial.

Fig 11: Tiras de epitelio regenerativo con irregularidda nuclear (Izquierda) y configuracin papilar (Derecha).

6. Plipos endometriales

Tienen Lugar en el 3% de Pacientes perimenopausicas. Con Frecuencia sí Aspiran Con La cnula pequeos plipos Enteros Que Dejan Pocas dudas DIAGNOSTICAS al hallarse rodeados de epitelio, excepto en el pedculo de implantacin Donde se Sitan Gruesos ramos vasculares. El estroma es denso, fibroso y Las glndulas, frecuentemente paralelas a la superficie, pueden Adoptar ramificaciones peculiares, especialmente en El caso de Pacientes Tratadas con tamoxifeno Que tambin pueden PRESENTAR ALGUNAS imgenes de metaplasia mucinosa o ciliar.

La fragmentacin de plipos es la regla en biopsia aspirativa AUNQUE ocasionalmente se obtienen cilindros aspirados completos (fig. 12). Es bien Conocido Que los plipos hijo frecuentemente fuente de confusin con Lesiones cuentos de Como las hiperplasias simples o complejas. La clave diferencial Viene dada por los caractersticos Componentes estromales y vasculares. En algunos adj Casos, sin embargo de la diferenciacin de Entidades es muy difcil, Sobre Todo en plipos con Cambio funcional o atpico focal.

Fig 12: Polipo endometrial aspirado Como cilindro. La Clave diagnstica residen en el estroma denso y Gruesos ramos vasculares (recuadro).

Es Necesario Especificar en el Informe histopatolgico, aparte del plipo, la morfologa del endometrio acompaante, habitualmente atrfico. Una Vez extirpado el plipo de histologa habitual, preferiblemente Mediante histeroscopia, si el endometrio es acompaante atrfico, la Paciente PUEDE Reanudar el THS.

La patologa secundaria del plipo es infrecuente, heno AUNQUE Que Prestar atencin un Posibles degeneraciones carcinomatosas (Tanto los carcinomas de tipo endometrioide Como los de tipo seroso), Sobre Todo en Pacientes con Tratamiento Prolongado con tamoxifeno.

7. hiperplasia simple

Se presenta Como un contingencia rara (0,8%) Asociada un perimenopausico THS. Su Presencia presupone siempre la cesacin del Tratamiento.

DEBIDO a Las caractersticas de fragmentacin de la BEA, ES Este ONU diagnstico relatively complicado ya Que El material de desagregado altera la imagen arquitectónica habitual de la hiperplasia sencilla (fig. 13). Podemos Verla Como islotes con abundante estroma, ALGUNAS glndulas dilatadas y una tendencia f La Confluencia glandular. Muchas Veces la distincin ONU de la estafa endometrio proliferativo es muy difcil, Al Igual Que Lo Que Ocurre con Fragmentos de plipos. Como HEMOS mencionado anteriormente, el diagnstico de endometrio proliferativo desordenado No Hace complicar Sino el Manejo clnico de la Paciente.

Fig 13: Hiperplasia sencilla por desagregada la aspiracin (ecografa 9 mm). Imgenes qusticas con abundante estroma.

Por la relevancia del diagnstico, se Dębe Integrar el resultado m con la imagen ecogrfica, teniendo Importancia particular, el grosor endometrial e irregularidad. En algunos adj Casos, Tcnicas ecogrficas simples Como la observacin Tras dilatacin de la cavidad con suero salino, pueden Ayudar a identificar los plipos endometriales y Descartar Este diagnstico.

La hiperplasia sencilla Suele Desaparecer Tras la interrupcin del THS y Debe, sin embargo, ecogrficamente seguirse. La biopsia de Seguimiento sin Necesaria Suele.

8. COMPLEJA hiperplasia

9. atpica hiperplasia

Consideraremos, un Efectos interpretativos, Estas dos categoras de Modo de conjunto. Estas ocurren en Situaciones Apenas 0,3% y 0,2% respectivamente de biopsias postmenopusicas en THS. Ambos Tipos de hiperplasia Suelen Ser Lesiones focales (20) Que busque coexisten con endometrios proliferativos o con imgenes de hiperplasia simple. Las glndulas hijo de arquitectura angular e irregulares y confluyen en focos Dejando mnima Cantidad de estroma (fig. 14). La atipia nuclear del epitelio es el rasgo qué diferencia Entre Ambos Tipos de hiperplasia. Sin embargo, es difcil valorar la atipia si no la consideramos contextualmente, en comparacin con Zonas de endometrio de arquitectura normal o normal. E El Es El Gran Problema de diferenciacin Entre ESTOS DOS Tipos de hiperplasia y una Ello se Dębe Los Grandes Problemas de Falta de reproducibilidad inter e intraobservador de ESTOS DOS diagnsticos (21-27). Las mórulas de epitelio plano se asocian habitualmente con Lesiones con Complejidad glandular y contribuyen A Veces una ONU establecer diagnstico de hiperplasia COMPLEJA con o sin atipia.

Fig 14: Hiperplasia COMPLEJA con Marcada irregularidad y Confluencia glandular.

El diagnstico diferencial de ESTOS Tipos de hiperplasia es frecuentemente con plipo endometrio.

10. El carcinoma endometrioide (tipo 1)

Destacaremos Sobre Todo el diagnstico, ntimamente ligado con la categora anterior, De adenocarcinomas diferenciados endometrioides Altamente (28,29), el Muchos de Ellos indistinguibles, Cuando No solapados, con hiperplasia atpica. Es Para ESTOS Casos Cuando Se PROPONE, por su reproducibilidad y Fcil USO clnico, la aplicacin de la terminologa del Grupo de Expertos Europeos de endometrioide neoplasia. (22) (tabla 1) especialmente pensada para diagnsticos Sobre el material de BEA. DEBIDO a la limitacin de la Cantidad y Calidad de materiales, con frequency No Es Posible establecer Una clara diferenciacin Entre hiperplasia y carcinoma busque Diferenciado, dems Hecho por Lo de Clnica en solitario Relativa Importancia, ya Que Ambas Situaciones se consideran Como neoplsicas y suponen, en La perimenopausia, Una terapia quirrgica Anloga (histerectoma). La Reciente terminologa de la neoplasia intraepitelial de endometrio (EIN, NIE) (21,23) no se Suele APLICAR, Por Ser complicada y poco reproducible, Fuera de crculos reducidos.

Es Preciso Tener en Cuenta Que los adenocarcinomas pueden ocurrir asociados una tipo any de THS, tibolona incluido (30).

11. Carcinoma de histologa sin endometrioide.

Es raro see this tipo de Tumores (31) asociados a THS, ya Que Suelen Ser mas Frecuentes en Pacientes sin Tratadas de Edad Avanzada.

La biopsia aspirativa permite ONU rpido diagnstico de los carcinomas de seroso TIPO O de clulas Claras DEBIDO AL CRECIMIENTO ES habitualmente superfície de DICHOS tumors (fig. 1). Se han del descrito asociados a Tratamientos prolongados con tamoxifeno (32- 34), A Veces originados en plipo endometrio. Algunos adj Casos de Tumores de alto grado con Marcada atipia nuclear pueden simular los fenmenos regenerativos mencionados en la descamacin endometrio. En estos carcinomas de la positividad para p53 nuclear (35) es la norma.

La biopsia aspirativa es Diagnostica en Casos de endometritis (36-38) del tanto inespecfica Como granulomatosa. En la primera el infiltrado inflamatorio, estafadores clulas plasmticas, se sita en el estroma AUNQUE en las Luces glandulares pueden hallarse microabscesos. La emperipolesis de clulas inflamatorias Atravesando el epitelio glandular es siempre diagnstica. Los folculos linfoides estromales Suelen carecer de SIGNIFICADO, salvo en Situaciones de Riesgo de la tuberculosis endometrial (1). Los granulomas epitelioides de Procesos Distintos diagnsticos (1,37) (tuberculosis, la sarcoidosis, la coccidiosis, etctera) Hijo.

Es Posible ENCONTRAR en biopsias de aspirativas patients menopausicas (ALGUNAS de ellas con mas de 10 aos de cesacin del ciclo) ndulos Secuestrados de Antiguos lechos placentarios implantativos de embarazos que había anteriormente. Estn Compuestos por material de la ONU homogneo e hialino frecuentemente calcificado en el Que Se Puede ENCONTRAR todava clulas curiosamente atpicas- de trofoblasto extravilloso, Positivas del tanto un CD10 Como un lactgeno placentario humano (HPL).

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