Felina estruvita – oxalato de calcio …

Felina estruvita - oxalato de calcio ...

Gregory F. Grauer, DVM, MS, Diplomado ACVIM (Pequeños Animales Medicina Interna)
Universidad del Estado de Kansas

Urolitos son concreciones compuestas principalmente de cristaloides altamente organizadas y una pequeña cantidad de matriz orgánica. Se identifican en función de su composición mineral: oxalato cálcico y estruvita (fosfato amónico magnésico) son los 2 urolitos felino más comunes.

orina felina es una solución de complejo en el que las sales, tales como oxalato de calcio y fosfato de magnesio y amonio, pueden permanecer en solución en condiciones de sobresaturación. Esta orina, sin embargo, tiene una energía potencial para la precipitación, o la tendencia a formar cristales de sales disueltas. Cuando los cristales se agregan y se convierten en los cálculos antes de ser anulado, urolitos formulario.

urolitos felinos forman en la vejiga urinaria (más comúnmente) o pelvis renal. Se encuentran más comúnmente en la vejiga urinaria y la uretra, sino también pueden estar situados en los riñones y los uréteres. Litiasis urinaria puede afectar hasta el 25% de los gatos con enfermedad del tracto urinario inferior. 1

FISIOPATOLOGÍA

urolitos de estruvita

En los gatos, aproximadamente el 45% de los urolitos de compuestos enteramente o predominantemente de estruvita, y los cálculos de estruvita más felinos forman en la orina estéril (Figura 1 ). 1 La fisiopatología de la formación de urolitos de estruvita en la orina estéril es poco conocida; sin embargo, los factores dietéticos y metabólicos que resultan en la orina alcalina y aumento de las concentraciones de magnesio, amonio, y fosfato en la orina han sido implicados.

Los factores dietéticos. Las dietas ricas en magnesio, fósforo, calcio, sodio, cloruro, y la fibra, con contenido de proteína moderada se han asociado con un mayor riesgo. 2 Una mayor capacidad de concentrar la orina (en comparación con los perros, en el que los cálculos de estruvita son comúnmente asociados con la infección) y, por tanto, una mayor sobresaturación de la orina, puede ser parcialmente responsable de la formación de urolitos en gatos sin infecciones del tracto urinario (ITU).

Figura 1. Radiografía lateral de un gato hembra esterilizada 6 años de edad, de pelo corto doméstica con múltiples cistolitos estruvita (A); 80% de estruvita, 20% cistolitos de urato de ácido de amonio se elimina de este gato (B). (Escala, 1 división = 1 mm)

Cálculos de oxalato de calcio

Los factores involucrados en la patogénesis de la urolitiasis de oxalato de calcio (Figura 2 ) En los gatos no se entienden completamente, pero involucrar a la sobresaturación de la orina con el calcio y oxalato:

  • El aumento de la ingesta alimentaria o la producción endógena de oxalato pueden dar lugar a la hiperoxaluria.
  • El metabolismo de la vitamina C, la glicina, y glioxilato puede aumentar la producción y excreción de oxalato.
  • la absorción de oxalato entérico puede en realidad aumentar si (1) la ingesta dietética de calcio es baja, y (2) menos de oxalato en el intestino está formando un complejo con el calcio.
  • Hipercalciuria puede resultar de la hipercalcemia manifiesta (por ejemplo, hipercalcemia idiopática, adenocarcinoma paratiroidea). 5 concentraciones de calcio ionizado deben medirse en los gatos con cálculos de oxalato de calcio para descartar la hipercalcemia.
  • Disminución de las concentraciones de inhibidores de la cristalización de oxalato de calcio (por ejemplo, citrato, magnesio, nephrocalcin y osteopontina) puede contribuir a la formación de urolitos de oxalato de calcio.

Además, acidosis metabólica aumenta la movilización de calcio del hueso y contribuye a hipercalciuria, así como disminución de la excreción urinaria de citrato.

Figura 2. Radiografía lateral de un gato 9 años de edad, macho castrado doméstico de pelo largo con cistolitos de oxalato de calcio (A); 100% cistolitos monohidrato de oxalato de calcio se retiraron de este gato (B). (Escala, 1 división = 1 mm).

FACTORES DE RIESGO

urolitos de estruvita

  • Años: El pico de incidencia de los cálculos de estruvita en gatos parece estar entre los 2 y 7 años de edad. 1
  • Sexo: Las gatas parecen tener mayor riesgo de urolitiasis de estruvita. 7-10
  • Raza: Razas informado que tienen menor riesgo de cálculos de estruvita incluyen birmana, persa, Himalaya, Rex, Abisinia, azul ruso, Birman, y siameses. 7,8 Sin embargo, un estudio encontró gatos siameses estar en mayor riesgo de cálculos de estruvita. 10
  • La infección concurrente: los cálculos de estruvita asociados con infecciones son más comunes en los gatitos y gatas de edad avanzada. Los factores de riesgo para la infección del tracto urinario en los gatos incluyen sexo femenino, raza persa, aumento de la edad, la disminución del peso corporal, la enfermedad renal crónica (ERC), el hipertiroidismo y diabetes mellitus. 11

Cálculos de oxalato de calcio

  • Años: Los gatos mayores (8-12 años) son los más comúnmente afectados por los cálculos de oxalato de calcio.
  • Sexo: Los gatos machos desarrollan con mayor frecuencia cálculos de oxalato de calcio. 7-10
  • Raza: gatos de pelo corto, de pelo medio y de pelo largo internos masculinos parecen ser 1,4 veces más probabilidades de desarrollar un urolitos de oxalato de calcio que una urolitos de estruvita, mientras que los dos gatos de raza masculina y femenina (por ejemplo, persa, Himalaya, birmano, ragdoll gatos) parecen estar en riesgo. 9
  • condiciones concurrentes: Mientras concurrente IU parece ser poco común en los gatos con cálculos de oxalato de calcio, muchos gatos con enfermedad renal crónica también tienen nephroliths de oxalato de calcio.

La recurrencia de cálculos de oxalato de calcio en los gatos es un problema potencial. En un estudio de más de 2.000 gatos con cálculos de oxalato de calcio, 7% tuvo una primera recurrencia, 0,6% tenían una segunda recurrencia, y el 0,1% había una tercera recurrencia. 12 Estos resultados subrayan la necesidad de protocolos médicos dirigidas a disminuir la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio después de la eliminación de urolitos.

SIGNOS CLÍNICOS

Nephroliths

Nephroliths son a menudo asintomáticas, pero pueden estar asociadas con hematuria microscópica o macroscópica. Todos los nephroliths tienen el potencial de dañar el tejido renal y causar inflamación crónica; esta inflamación crónica puede disminuir los mecanismos normales de defensa del huésped y aumentar el riesgo de pielonefritis bacteriana ascendente en los gatos con infecciones del tracto urinario inferior.

nephroliths más grandes pueden causar hidronefrosis asociada con obstrucción pélvica y / o ureteral. nephroliths más pequeños pueden pasar a través del uréter forma asintomática; sin embargo, hidrouréter e hidronefrosis pueden ser secundarios a urolitos inducida por la obstrucción ureteral o estenosis.

Ureteroliths

Ureteroliths pueden ser asintomáticas o asociados con diferentes grados de dolor abdominal y pérdida de apetito. En los gatos con enfermedad renal crónica preexistente, parcial o completa obstrucción ureteral a menudo se traducirá en una descompensación “aguda sobre crónica” de la función renal, que puede incluir la hiperpotasemia y / o la acidemia. obstrucción ureteral en un gato con la función renal previamente normal no puede estar asociada con cualquier anormalidad clinicopatológicos, sobre todo si es unilateral, pero la asimetría renal puede palparse debido a hidronefrosis.

Cistólites

Cistólites pueden ser asintomáticas o, en cambio, irritar el uroepitelio, resultando en hematuria, polaquiuria, disuria y / estranguria. cistolitos estruvita pueden resultar de la infección del tracto urinario de bacterias productoras de ureasa; sin embargo, cualquier urocystolith puede irritar la uroepitelio, los mecanismos de defensa compromiso de acogida, y predisponer al paciente a una infección urinaria bacteriana complicado.

urolitos uretrales

urolitos uretrales son causas comunes de la obstrucción uretral parcial o completa en los hombres, lo que lleva a un flujo de orina, hematuria, disuria o / estranguria alterada o ausente. En los casos de obstrucción uretral completa, azotemia post-renal y uremia desarrollar dentro de 24 a 36 horas.

Nephrolith: Cálculo formada o retenido en el riñón

Ureterolith: Cálculo situado en el uréter

cystolith: Cálculo formada o retenido en la vejiga; también llamado cálculo vesical

urolitos uretral: Cálculo situado en la uretra

DIAGNÓSTICO

Imaging

El número, la composición mineral, tamaño y ubicación de las vías urinarias afectan al aspecto radiológico y ecográfico de urolitos.

  • cálculos de oxalato de calcio generalmente son las más radio-opaco de todos los urolitos, y por lo general se observan fácilmente en las radiografías simples.
  • los cálculos de estruvita son menos radio-opaco de cálculos de oxalato de calcio.
  • Pequeñas urolitos (LT; 3 mm) de cualquier composición puede ser difícil de visualizar en las radiografías de la encuesta.
  • nephroliths de oxalato de calcio pueden ser difíciles de diferenciar de la mineralización de los tejidos blandos renal en las radiografías de la encuesta.

Las indicaciones para la formación de imágenes, además de la radiografía incluyen:

  • La ecografía: Para la detección de urolitos radiolúcidas, así como uropatía obstructiva que resulta en la dilatación renal pélvica o ureteral (figura 3 ).
  • Combinación de radiografía y ecografía: Recomendado para diagnosticar y nephroliths ureteroliths (figura 3 ). 13 La ecografía también se puede utilizar para documentar la dilatación de la pelvis renal (pielectasia) (Figura 4 ) Y la dilatación ureteral en los casos de obstrucción ureteral.
  • Cistografía de doble contraste: Proporciona una mayor sensibilidad para detectar pequeñas o urolitos radiolúcidas (normalmente no es necesario para el oxalato de calcio y urolitiasis de estruvita).
  • urografía intravenosa y ecografía: Se puede utilizar para detectar y diferenciar nephroliths radiolúcidas tejido renal mineralizada de nephroliths reales. La urografía intravenosa también se puede utilizar para documentar la obstrucción ureteral.
  • Guiada por ultrasonografía pielografía anterógrada: Para documentar la obstrucción ureteral (Figura 5 ).

Figura 3. Imagen de ultrasonido del uréter dilatado con ureterolith.

Figura 4. Imagen de ultrasonido de la pelvis renal dilatada (pielectasia) asociados a la obstrucción ureteral.

FIGURA 5. contraste positivo anterógrada pielografía demostrando pielectasia y obstrucción ureteral debido a una ureterolith.

La cistoscopia

cistoscopia transuretral puede llevarse a cabo tanto en el sexo masculino (tubo flexible) y hembra (endoscopio rígido) gatos para el diagnóstico de cistolitos; sin embargo, se requiere anestesia general. En las gatas, holmio: YAG litotricia con láser asociada con la cistoscopia se puede utilizar para “romper” no invasiva cistolitos y sacarlos de la vejiga sin necesidad de cirugía. Cistoscopia también se puede usar para obtener tejido de la biopsia en el tracto urinario inferior.

Descubrimientos de laboratorio

pH de la orina, cristaluria, y la presencia de bacterias productoras de ureasa pueden ayudar en la identificación presuntiva de urolitos tipo. Las concentraciones de calcio ionizado en suero deben ser evaluados en los casos de sospecha de cálculos de oxalato de calcio para descartar la hipercalcemia.

El diagnóstico definitivo

El diagnóstico definitivo requiere un análisis cuantitativo de los urolitos de minerales que han sido anulados o recuperar de las vías urinarias.

TRATAMIENTO

Principios generales para el tratamiento de cálculos uretrales incluyen el alivio de la obstrucción de la uretra y la descompresión de la vejiga, de ser necesario, que por lo general se puede lograr por:

  • El paso de un catéter de pequeño calibre
  • cistocentesis
  • El desalojamiento de los cálculos uretrales por hydropropulsion.

La fluidoterapia debe ser iniciado para restaurar el equilibrio hidroelectrolítico, si existe azotemia post-renal.

La terapia quirúrgica

La intervención quirúrgica para nephroliths de oxalato de calcio (más allá de la dieta de tratamiento que ver Cálculos de oxalato de calcio -para ayudar al crecimiento lento de urolitos) por lo general no se recomienda. Del mismo modo, es por lo general no se recomienda la intervención quirúrgica de urolitos ureterales. En ambos casos, la tasa de complicaciones asociadas con la cirugía (por ejemplo, vea comprometida la función renal y estenosis ureteral) es alta.

Los gatos con ureterolitiasis obstructiva se tratan mejor a los catéteres ureterales o de derivación ureteral subcutánea (SUB). litotricia intracorpórea láser a través de cistoscopia puede ser utilizado para tratar cistolitos en los gatos hembras.

Terapia emergente

  • elevado de potasio en suero, nitrógeno de urea en sangre, y las concentraciones de creatinina
  • Bradicardia y los hallazgos electrocardiográficos de ondas P aplanadas, una prolongación del intervalo PR, ensanchamiento de los complejos QRS y ondas T altas o con púas.

Estos resultados indican la necesidad de un tratamiento de emergencia para disminuir la concentración de potasio en suero anterior a la sedación / anestesia para la cateterización uretral.

urolitos de estruvita

la disolución de los cálculos de estruvita médica felino es eficaz; Sin embargo, la decisión de proceder quirúrgicamente a diferencia de punto de vista médico implica varias consideraciones (tabla 1 ).

Dieta. dietas estruvita disolución (Tabla 2 ) Se reducen magnesio, acidificando dietas. Debido a su alto contenido de sodio y la naturaleza acidificantes, estas dietas deben no alimentar a los gatos inmaduros; reproducción de reinas; o gatos con enfermedad renal crónica, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, posrenal azotemia / uremia, o hipopotasemia. suplementación adicional de cloruro de sodio y / o acidificantes urinarios es no recomendado con uso de dietas de disolución.

Es ideal para la transición de la dieta normal a la dieta de disolución durante un período de al menos 1 semana. Reradiograph gatos en las dietas de disolución cada 2 a 4 semanas, y alimentar la dieta durante un mínimo de 30 días después de los urolitos ya no son visibles radiográficamente. La velocidad a la que los urolitos de disolver es proporcional al área de superficie de la urolitos expuesto a la orina undersaturated. Pequeños cálculos de estruvita estériles, pueden disolverse en tan sólo 1 a 2 semanas. 14

dietas de disolución de estruvita no se disuelven urolitos nonstruvite y son menos eficaces si una infección urinaria persistente está presente o el gato se alimenta nada además de la dieta disolución. 14,15

Antibióticos. Además de disminuir la concentración de cristaloides en la orina, la eliminación de cualquier UTI bacteriana es esencial en el tratamiento médico de la urolitiasis de estruvita. Si la infección está presente al comienzo del tratamiento, continúe antibióticos durante todo el transcurso de la disolución médica porque las bacterias viables pueden ser liberados de urolitos ya que se disuelven. Seleccionar antibióticos basados ​​en el cultivo de orina y los resultados de sensibilidad. los cálculos de estruvita infección inducida normalmente se disuelven en 2 a 3 meses. 15

Cálculos de oxalato de calcio

Algunos cálculos de oxalato de calcio, especialmente nephroliths, pueden permanecer en remisión clínica durante meses o años. Los gatos con ERC, y con sospecha de nephroliths de oxalato de calcio, no tenían un mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal, las crisis urémicas, o muerte en comparación con los gatos con ERC estadio similar sin nephroliths. 16 Administrar los pacientes con nephroliths con protocolos médicos diseñados para prevenir o urolitos de oxalato de calcio lento crecimiento (ver Prevención ), Y monitorear la ubicación y el tamaño de los nephroliths varias veces al año con radiografía o ecografía.

descompensación aguda de un paciente con enfermedad renal crónica y nephroliths sabe o se sospecha induce una evaluación rápida para descartar una uropatía obstructiva.

SEGUIR & SUPERVISIÓN

  • Utilice radiografía o ecografía para asegurar la eliminación completa de los urolitos.
  • Monitorear los efectos del tratamiento preventivo sobre el pH de la orina y cristaluria con análisis de orina frecuente (cada 2-4 semanas).
  • En los casos de hematuria, nueva o renovada, piuria, bacteriuria o, utilice el cultivo de orina y la sensibilidad y examinar la radiografía abdominal o ecografía para evaluar el tracto urinario.

PREVENCIÓN

urolitos de estruvita

Las medidas para prevenir la recurrencia de urolitos de estruvita se encuentran la prevención y el control de las infecciones urinarias en los casos de los cálculos de estruvita infección inducida, el mantenimiento de la orina ácida, y la disminución de la ingesta dietética de magnesio. Numerosas dietas de mantenimiento de prevención de estruvita están disponibles comercialmente (Tabla 3 ).

Cálculos de oxalato de calcio

Varias dietas disponibles en el mercado se han formulado específicamente para prevenir la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio en los gatos (Tabla 4 ). dietas enlatadas, generalmente se recomiendan sobre dietas secas debido a su alto contenido de agua.

Restricciones de la dieta. Se recomienda restricción moderada de calcio, oxalato, sodio, y la ingesta de potasio en asociación con el consumo normal de fósforo y aumentos leves de magnesio para prevenir la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio después de la extirpación quirúrgica. 17 Aumento de la ingesta de sodio en la dieta puede resultar en un aumento en la excreción urinaria de calcio y, por lo tanto, debe ser evitado. La alimentación de los alimentos humanos con alto contenido de calcio o de oxalato (por ejemplo, chocolate, cacahuetes, remolacha, batata, espinaca, ruibarbo) también debe ser evitado.

Citrato de potasio. citrato de potasio por vía oral puede ayudar a prevenir la recurrencia de cálculos de oxalato de calcio 1; complejos de citrato con calcio, que forman el citrato de calcio más soluble en la orina. Además, los resultados de citrato de potasio en la orina alcalinización suave, lo que aumenta la solubilidad del oxalato de calcio. Sin embargo, evitar la alcalinización de la orina exceso de celo, ya que puede resultar en la formación de urolitos de fosfato de calcio.

alcalinización de la orina se indica si el pH de la orina es sistemáticamente inferior a 6,5. Valorar citrato de potasio para producir un pH de la orina objetivo ideal de 7 a 7,5. La dosis inicial recomendada de citrato de potasio es de 50 a 75 mg / kg PO Q 12 H.

Los diuréticos. El uso de diuréticos tiazídicos para disminuir la excreción urinaria de calcio en los gatos con urolitiasis de oxalato de calcio recurrente es objeto de controversia. En sanos gatas jóvenes, el uso de hidroclorotiazida se asoció con la saturación de oxalato de calcio inferior orina, pero no hubo diferencias en la excreción de calcio en orina de 24 horas. 18 Los autores de ese estudio advirtieron que la extrapolación de los resultados a los gatos con urolitiasis recurrente de oxalato de calcio.

ERC = enfermedad renal crónica; SUB = derivación ureteral subcutánea; ITU = infección del tracto urinario

Figura crédito

referencias

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Gregory F. Grauer. DVM, MS, Diplomado ACVIM (Pequeños Animales Medicina Interna), es un profesor y la Cátedra de Medicina Jarvis en el Departamento de Ciencias Clínicas de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad del Estado de Kansas. intereses clínicos y de investigación del Dr. Grauer involucran el sistema urinario pequeño animal, y él es parte de la junta directiva de la Sociedad Americana de IRIS y Veterinaria Nefrología y Urología. El Dr. Grauer recibió su formación de postgrado en medicina interna de la Universidad del Estado de Colorado. Ha sido miembro de la facultad en la Universidad de Wisconsin de Medicina Veterinaria y Colorado State University College de Medicina Veterinaria.

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