Final de la vida en obstructiva crónica …

Final de la vida en obstructiva crónica ...

Abstracto

Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (MeSH), los cuidados paliativos (MeSH), disnea (MeSH), la planificación anticipada de la atención (MeSH)

Introducción

Disposición final de buena calidad de la atención de la vida se ha convertido en una prioridad de la salud durante la última década. Los avances médicos y las tendencias demográficas significan que la proporción de personas que viven con enfermedades crónicas graves en la vejez está aumentando rápidamente. En los EE.UU., en 1997, el Instituto de Medicina informe proximidad de la muerte: Mejorar la atención al final de la vida llegó a la conclusión de que el momento parece propicio para presionar por un compromiso de la sociedad vigorosa para mejorar la atención al final de la vida (Field y Cassel 1997).

Final de la vida tiene como objetivo optimizar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada, incurable (Figura 1). Sus principios son los mismos que los de los cuidados paliativos, que se desarrolló en el Reino Unido en la década de 1960 en respuesta a las necesidades de los pacientes con cáncer terminal. Con un creciente reconocimiento de que las personas con enfermedad no maligna incurable también tienen grandes necesidades de cuidados paliativos, servicios de cuidados paliativos especializados están tratando de proporcionar basado en las necesidades en lugar de la atención basada en el diagnóstico (Addington-Hall, 1998). En la práctica, los recursos limitados significan que sólo aquellos con las necesidades más complejas de entrada reciben cuidados paliativos especialista. En el Reino Unido, aproximadamente el 20% de los que mueren tienen contacto con los servicios especializados de cuidados paliativos, de los cuales más del 90% tenían enfermedad maligna (NCPC, 2006).

El cuidado de los que se acercan al final de la vida, por tanto, no puede ser, y de hecho no debe ser, simplemente el dominio de los especialistas en cuidados paliativos. Todos los profesionales de la salud deben ser capaces de proporcionar cuidados paliativos generalista de buena calidad para sus pacientes (NHS Executive, 1996). El relativo descuido de la final de la vida hasta hace poco tiempo puede ser debido, en parte, a la muerte de ser considerado como un fracaso en la atención médica, en lugar de inevitable (Middlewood et al 2001). Es el deber y el privilegio de ser capaces de proporcionar el cuidado compasivo y eficaz desde el diagnóstico hasta la muerte.

El desafío para los proveedores de cuidados paliativos generalista es particularmente grande en el cuidado de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada (EPOC). EPOC es la cuarta causa de mortalidad en todo el mundo, y se compara con cardiovascular crónica y la enfermedad cerebrovascular, la mortalidad por EPOC sigue aumentando (NIH 2003; OMS 2003). Quienes lo padecen tienen una amplia final de las necesidades de la vida. La muerte suele producirse después de un prolongado declive funcional asociado con una carga pesada síntoma, angustia emocional y el aislamiento social. La calidad de vida de los pacientes con EPOC parece ser al menos tan pobre, y de hecho puede ser peor que la de los pacientes con cáncer de pulmón (Gore et al 2000; Edmonds et al 2001). Hay una creciente evidencia de que la prestación de servicios existente es incapaz de satisfacer estas necesidades (Heffner y otros, 1996; Claessens et al 2000; Jones et al 2004; Elkington et al 2005; Au et al 2006). El énfasis parece estar en intervención en crisis reactiva en el momento de las exacerbaciones agudas, en lugar de la atención de apoyo continuo (Skilbeck et al 1998).

En los últimos años, ha habido aumento de llamadas de mejoras en la final de la vida para las personas con EPOC avanzada (Claessens et al 2000; Gore et al 2000; Edmonds et al 2001; Elkington et al 2001; Guthrie et al 2001; ODonnell y otros, 2003; Comisión de Salud 2006; Varkey 2006). En una reciente declaración, el American College of Chest Physicians apoyan la posición de que la buena calidad y paliativa final de la vida deben ser una parte integral de la medicina cardiopulmonar (Selecky et al 2005). Las barreras a la prestación de cuidados paliativos de buena calidad han sido identificados (Varkey 2006). Se han realizado algunos pasos para superar estas barreras y desarrollar los servicios. Fin de la vida, programas y otras iniciativas políticas están en el proceso de desarrollo en muchos países (Byock et al 2006; NHS 2006).

Fin de la vida necesita en la EPOC

necesidades no satisfechas de cuidados paliativos

Gore et al (2000) estudiaron 50 pacientes con un FEV 0,75 l, y al menos un ingreso previo con IRH, y también encontró evidencia de una baja calidad de vida. Curiosamente, el estudio también incluyó a 50 pacientes con cáncer no microcítico de pulmón de células inoperable y encontrado, utilizando una cualidad genérica de medida de la vida, una significativamente peor calidad de vida en los pacientes con EPOC que en las personas con cáncer. Estos datos deben, sin embargo, interpretarse con cierta cautela ya que las dos poblaciones de estudio fueron atípicas en la distribución por sexo y gravedad de la enfermedad (Hill y Muers 2000).

la prevalencia de síntomas en la EPOC avanzada (Solano et al 2006)

Los pacientes con EPOC tienden a experimentar una morbilidad significativa durante más tiempo que los pacientes con cáncer de pulmón. Además, los estudios de los servicios existentes muestran que son más propensos a ser admitidos a la ingresados ​​en hospitales de agudos, en particular, a las unidades de cuidados intensivos, que son menos propensos a saber que se están muriendo, y son menos propensos a recibir medicamentos para el control de los síntomas (Lynn et al 2000; Edmonds et al 2001; McKinley et al 2004; Au et al 2006). Esto ocurre a pesar del hecho de que la mayoría de los pacientes con EPOC prefieren el tratamiento centrado en el confort, más que en la prolongación de la vida, y los pacientes con EPOC son igual de propensos que los pacientes con cáncer de pulmón que prefieren no ser intubados o recibir reanimación cardiopulmonar (Claessens et al 2000).

Las barreras a la buena final de la vida en la EPOC

trayectorias de enfermedades típicas de la enfermedad crónica progresiva. (un ) Limitación a largo plazo con episodios agudos intermitentes, por ejemplo, la EPOC. (segundo ) Prolongada disminución por ejemplo la demencia. (do ) Corto período de declive por ejemplo el cáncer. (Adaptado de Murray y otros con permiso de .

Esta trayectoria de la enfermedad tiene dos implicaciones importantes. En primer lugar, hace que el pronóstico dificultades significativas. Sólo la demencia se ha encontrado que tienen un pronóstico más incierto que la EPOC (Hansen-Flaschen 2004). ¿Cómo se puede proporcionar una buena atención EOL cuando no está claro que el final de la vida se aproxima? Hasta hace poco no ha habido poca información basada en la evidencia disponible para ayudar a determinar el pronóstico de la EPOC avanzada. Comúnmente utilizado los elementos de pronóstico, incluidas las medidas de limitación del flujo de aire, como el FEV1. grado de hipoxia, las complicaciones tales como cor-pulmonale y hospitalización reciente que requiere ventilación, han sido encontrados a ser poco fiables (Fox et al 1999; Domingo-Salvany et al 2002; Nishimura et al 2002; Coventry et al 2005).

En segundo lugar, la muerte inesperada en el momento de una exacerbación aguda genera desafíos significativos de comunicación. Por lo general, sólo es posible descubrir los pacientes terminan las preferencias de la vida, si así se han establecido de antemano. Dicha planificación anticipada de la atención es a menudo insuficiente, por lo que es más difícil de conformar a los pacientes deseos y proporcionar una atención adecuada EOL.

Las limitaciones de recursos son un impedimento significativo para la prestación de asistencia efectiva EOL (Traue y Ross 2005). Incluso para los pacientes con cáncer, el enfoque histórico de los cuidados paliativos, la prestación de cuidados paliativos no es uniforme, y no siempre se están cumpliendo las necesidades del paciente. La mejora de la paliación de la EPOC tiene implicaciones significativas para la financiación, mano de obra y la educación. especialistas en cuidados paliativos no siempre están bien informados sobre el manejo de la enfermedad no maligna y especialistas respiratorios requieren entrenamiento en las habilidades de la paliación.

Puntos clave

El fin de las necesidades vitales de los pacientes con EPOC son al menos tan grande como, si no superiores, a las que sufren de cáncer de pulmón avanzado.

Los pacientes experimentan un deterioro prolongado con baja calidad de vida, los síntomas no controlados, la morbilidad psicológica, aislamiento social, y las necesidades de comunicación e información no satisfechas.

El control de síntomas en el final de la vida

¿Por qué los pacientes con EPOC avanzada sufren de síntomas no controlados? Los profesionales sanitarios pueden tener dudas acerca de la gestión proactiva de los síntomas, en parte, debido a las preocupaciones sobre los efectos adversos de las intervenciones farmacológicas, tales como la depresión respiratoria de opioides o ansiolíticos. Puede haber un elemento de nihilismo terapéutico, en la creencia de que los síntomas tales como la fatiga no se pueden mejorar. Buena educación en cuidados paliativos generalista, proporcionando un enfoque basado en la evidencia para el manejo de síntomas, es la clave.

disnea

Terapia de oxigeno

El uso de la terapia de oxígeno a largo plazo (OCD), que implica el uso continuo de oxígeno durante 15 horas o más cada día está bien establecida en pacientes severamente hipóxicas con EPOC (PaO2 menos de 7,3 kPa), sólo dos ensayos clave han demostrado que el oxígeno durante 15 horas o más por día mejora la supervivencia (grupo NOTT 1980; Grupo de Trabajo MRC 1981). Además de dar beneficio en términos de supervivencia, OCD parece mejorar la calidad de vida en pacientes severamente hipóxicas. Eaton et al (2004) han examinado el efecto de la OCD en la calidad relacionada con la salud de la vida (CVRS) y se encontró significativamente mejoras en la CVRS y las puntuaciones de disnea a los 2 meses y 6 meses en relación a un grupo de comparación que no se clasificó para la OCD. Los dos grupos de pacientes fueron bien adaptado en todas las variables distintas de la mayor grado de hipoxia en el grupo de OCD.

Hemos revisado previamente sistemáticamente el papel de la terapia de corta ráfaga de oxígeno (SBOT) para paliar la disnea en pacientes con EPOC (Booth et al 2004). Del examen de todos los estudios incluidos en la revisión original y tres estudios publicados posteriormente (Lewis et al 2003; Nandi et al 2003; Stevenson y Calverley 2004), está claro que hay pocos datos para apoyar el uso de SBOT en reposo, incluyendo antes o después del ejercicio. SBOT durante el ejercicio, sin embargo, parece ser de mayor valor. Fuera de diecinueve estudios de evaluación simple controlados que registraron las puntuaciones de disnea a igual tiempo, todos menos uno reveló un importante alivio de la disnea en el ejercicio con oxígeno.

Es importante destacar que los estudios no han sido capaces de encontrar los factores que pueden predecir qué pacientes son propensos a experimentar alivio de los síntomas de oxígeno suplementario. Además, Eaton et al (2002) encontraron que una respuesta aguda al oxígeno no predijo los que se beneficiarían al utilizar oxígeno a largo plazo. Respuesta al oxígeno no se correlaciona con el grado de disnea en reposo, el nivel de hipoxemia en reposo, el grado de desaturación en ejercicio, o cualquier prueba de la función pulmonar. La respuesta al oxígeno es muy variable entre los individuos, aunque más reproducible a nivel individual (Waterhouse y Howard, 1983). La única manera de seleccionar a los pacientes que se beneficiarán de la terapia de oxígeno es llevar a cabo una evaluación clínica individual. En su forma más rigurosa, la empresa de una N-de-1 ECA se ha descrito y recomendado (Bruera et al 1992; Uronis fue et al 2006).

En general, por lo tanto, hay poca evidencia para apoyar el uso de oxígeno para paliar la disnea. Aunque los estudios de evaluación simple parecen mostrar un beneficio de oxígeno durante el ejercicio, estos hallazgos no se reproducen cuando el oxígeno se utiliza más largo plazo durante las actividades de la vida diaria. A pesar de esta falta de evidencia de beneficio, los pacientes sin aliento se acercan al final de la vida son a menudo comenzaron el oxígeno. Abernethy et al (2005) encontraron en una encuesta por correo electrónico que el 58% de los cuidados paliativos y los médicos encuestados respiratorias creen que los pacientes se benefician de oxígeno paliativos. Teniendo en cuenta los aspectos negativos de la terapia de oxígeno, es probable que durante el final de la vida, las cargas de la terapia de oxígeno, así pueden ser mayores que los beneficios en una proporción significativa de pacientes.

Los enfoques no farmacológicos

enfoques farmacológicos

Existe evidencia consistente de que los opioides reducen la sensación de falta de aire. Jennings et al (2002) llevó a cabo un meta-análisis de todos los datos anteriores a 2000 y encontró un efecto estadísticamente significativa de los opioides orales y parenterales sobre la disnea y una tendencia hacia una mejora en la tolerancia al ejercicio. No hubo evidencia de beneficio de los opiáceos nebulizados. Trece de los dieciocho estudios incluyeron pacientes con EPOC involucrados. Había más náuseas, vómitos, mareos, somnolencia y estreñimiento provocado por opioides en comparación con el placebo. No se registraron muertes en ninguno de los estudios se atribuyen a los opioides. De los cuatro estudios que midieron los gases en sangre arterial, en un estudio hubo un aumento estadísticamente significativo en la pCO2 en pacientes en dihidrocodeína. Sin embargo, en ningún caso hizo el PaCO2 elevarse por encima de 5.3kPa, o el PaO2 disminuir de manera significativa. Entre los nueve estudios que midieron la saturación de oxígeno, ninguno informó un cambio significativo en los pacientes a los opiáceos.

Casi no hay evidencia para apoyar el uso de cualesquiera otros agentes farmacológicos no específicos en el tratamiento paliativo de la disnea. Aparte de los opiáceos, los fármacos más utilizados son los ansiolíticos. Sólo un estudio controlado ha examinado el efecto de las benzodiazepinas sobre la disnea en la EPOC; no hubo un beneficio significativo de alprazolam y de preocupación, hubo una tendencia de deterioro de los gases en sangre en el brazo activo (Hombre et al, 1986). El ansiolítico, la buspirona es de interés potencial, ya que es un estimulante respiratorio. Sin embargo, dos ECA que exploran su papel en la EPOC moderada a grave no han logrado encontrar evidencia de beneficio significativo (Argyropoulou et al 1993; Singh et al 1993).

Fatiga

La fatiga es un síntoma importante y común en la EPOC. Es un síntoma subjetivo y multidimensional que incorpora sentimientos totales corporales que van desde fatiga hasta el agotamiento, la creación de un estado general implacable que interfiere con la capacidad de funcionar individuos (Ream y Richardson 1997). Su prevalencia varía de 45-80% en la EPOC, con la variación debida a las definiciones inconsistentes de la fatiga y el estudio de la heterogeneidad en parámetros como la población de estudio y métodos de evaluación de los síntomas (Lynn et al 1997; Skilbeck et al 1998; Theander y Unosson 2004) . En general, sin embargo, hay evidencia consistente de que la fatiga es el segundo síntoma más prevalente en la EPOC después de la disnea. También hay pocas dudas de que tiene un impacto profundamente negativo en la calidad de vida (Pequeña y Lamb, 1999; Theander y Unosson 2004; Katsura et al 2005).

La fatiga en otras enfermedades crónicas, progresivas, tales como el cáncer y la esclerosis múltiple ha sido objeto de un interés creciente en los últimos años con una amplia investigación sobre su prevalencia, etiología y tratamiento (Vogelzang et al 1997; Ahlberg y otros, 2003; NCCN 2005). Esto está en marcado contraste con la situación en la EPOC. A pesar de su importante prevalencia y el impacto negativo en la calidad de vida, el tema de la fatiga en la EPOC ha sido relativamente descuidada.

Ha habido, hasta la fecha, ha habido muy pocos estudios que investiguen las intervenciones que pueden ayudar a la fatiga relacionada con la EPOC. La única intervención que se ha encontrado para dar ningún beneficio es la rehabilitación pulmonar. Un meta-análisis reciente actualización de 31 ECA encontró que la rehabilitación, que se define como la práctica de ejercicio durante al menos cuatro semanas con o sin educación y / o apoyo psicológico, conducir a una reducción clínicamente significativa de la fatiga, así como la mejora de la disnea función, emocional y pacientes sentido de control (Lacasse et al 2006).

El ejercicio y el reacondicionamiento rara vez son opciones viables en la enfermedad muy avanzada. La clave para mejorar la fatiga en la final de la atención es mejorar tanto como sea posible las causas subyacentes de los síntomas. La fatiga está inextricablemente ligado a otros tres síntomas comunes en la EPOC, la disnea, la depresión y el insomnio (Woo 2000; Reishtein 2005). Aunque no hay evidencia de la investigación para apoyar esto, es intuitivamente probable que la gestión de estos síntomas puede mejorar la fatiga. En particular, medidas no farmacológicas como la conservación de la energía y las técnicas de relajación pueden tener un papel importante (Theander y Unosson 2004).

Se necesita con urgencia futuras investigaciones que examinen la fatiga en la EPOC. Es importante que se eleva el perfil de este síntoma hasta ahora desatendido. Existe alguna evidencia de que los estimulantes del sistema nervioso central, tales como metilfenidato y modafinilo, pueden tener un papel en la mejora de la fatiga relacionada con el cáncer y enfermedades neurológicas crónicas (Rammohan et al 2002; Bruera et al 2006). Puede valer la pena investigar el papel de estos fármacos en la EPOC avanzada donde el ejercicio y la rehabilitación ya no son una opción.

Dolor

¿Por qué es el dolor tal problema en la EPOC? En un gran estudio de cohorte retrospectivo, Au et al (2006) encontraron que los pacientes que murieron dentro de los seis meses a partir de la EPOC fueron significativamente menos propensos a recibir fuertes opiáceos para el control de los síntomas que los pacientes con cáncer de pulmón. Una fuerte posibilidad es que los analgésicos son retenidos debido a la preocupación acerca de los efectos adversos, en particular la depresión respiratoria y broncoespasmo debido a los opioides y los AINE, respectivamente. La presencia de dolor debe ser tomado como seriamente en la EPOC como en cualquier otra condición. Las directrices de la Organización Mundial de la Salud para el uso de fármacos analgésicos (Figura 3) proporcionan un marco útil para todo el dolor crónico no sólo para el dolor del cáncer (OMS 1996; Leach 2005).

Organización Mundial de la Salud escalera analgésica de tres pasos (OMS 1996). No opioides incluyen paracetamol y AINE; opioides débiles incluyen la codeína (aproximadamente 1/10 de potencia de la morfina oral.) y tramadol (aproximadamente 1 / 5ª potencia de la morfina oral.); opioides fuertes .

Como se discutió anteriormente, no hay evidencia de que la depresión respiratoria clínicamente significativa se produce con el uso de opioides para el control de los síntomas. Se debe por supuesto ser tomada, comenzando con dosis bajas con titulación ascendente juiciosa. Los AINE son a menudo evitados en la EPOC debido a la percepción de riesgo de precipitar broncoespasmo. McKeever et al (2005) en un estudio recientemente publicado que analizó los datos de más de 13.000 personas de la Tercera Nacional de Salud y Nutrición encuesta en los EE.UU., encontraron una relación dosis-respuesta significativa entre el paracetamol y la prevalencia de la EPOC, que no se encontró con la aspirina y el ibuprofeno. Por otra parte, el uso de paracetamol se asoció inversamente con el FEV1. mientras que el uso regular de ibuprofeno se asoció con una mejora no lineal en el FEV1. Se planteó la hipótesis de que el uso regular paracetamol reduce los niveles del antioxidante, glutatión, en el tejido pulmonar, lo que lleva el aumento de daño del tejido pulmonar. El ibuprofeno puede mejorar la función pulmonar a través de su efecto anti-inflamatorio. Incluso en el asma, el ibuprofeno no parece causar daño en términos de población (Lesko 2003). En un gran estudio, los niños con asma fueron asignados al azar para recibir paracetamol o ibuprofeno para una enfermedad febril (Lesko et al 2002). Los de ibuprofeno tuvieron significativamente menos morbilidad del asma. Estos hallazgos interesantes son consistentes con los de otros estudios y merecen una investigación más (Konstan et al 1995; Shaheen et al 2000; Shaheen et al 2002).

En general, la evidencia existente sugiere que el paracetamol y AINE deben usarse con cuidado en pacientes con EPOC iguales, pero que para su uso en el dolor al final de la vida, en beneficio tanto de ibuprofeno y paracetamol es probablemente supere cualquier daño. El ibuprofeno puede ser particularmente útil debido a su eficacia para el dolor de origen musculoesquelético o pleural. Un enfoque pragmático en la EPOC puede ser el uso de ibuprofeno con preferencia a otros AINEs, evitar sus individuos uso con una reacción adversa previa a los AINE, y vigilar cuidadosamente cuando comienza individuos AINE-nave en estas drogas. En aquellos que no pueden tolerar o tener pocos beneficios de analgésicos sistémicos, bloqueos de nervios intercostales o una epidural torácica puede tener un papel (Luchette et al 1994).

Ansiedad y depresión

A pesar de la alta prevalencia de la depresión y la ansiedad, hay evidencia de que sólo aproximadamente un tercio de los pacientes con estos trastornos están siendo tratados (Kunik et al 2005). Esto es lamentable, sobre todo teniendo en cuenta que, a diferencia de otros síntomas de la EPOC avanzada, existe alguna evidencia de que las intervenciones simples pueden proporcionar un beneficio significativo.

Puntos clave

Hay poca evidencia para apoyar el inicio de la terapia de oxígeno para paliar la disnea en los pacientes que no califican para la OCD. valoraciones clínicas que pueden identificar a aquellos que pueden beneficiarse de oxígeno.

Aunque no hay evidencia de que el uso juicioso de opioides para la disnea conduce a la depresión respiratoria clínicamente significativa, hay una necesidad urgente de los estudios de seguridad adecuadamente potentes en pacientes con EPOC.

Beneficio tanto de ibuprofeno y paracetamol para el dolor probablemente supere daño. Cada vez hay más pruebas de que, en términos de población, el ibuprofeno puede mejorar la función pulmonar, mientras que el paracetamol puede empeorar; se necesita más investigación.

Los problemas de comunicación en la EPOC avanzada

la planificación anticipada de la atención

Los profesionales sanitarios tienen una idea de esta discrepancia entre la necesidad y la recepción de la planificación anticipada de la atención. Elkington et al (2001) encontraron en una encuesta por cuestionario del Reino Unido médicos generales (GPs) que la mayoría de los médicos considera que las discusiones de pronóstico son necesarias y que tienen un papel importante en la facilitación de estos, pero una minoría en realidad llevó a cabo este tipo de discusiones. La mitad de los médicos encuestados cree que los pacientes que deseaban hablar sobre el pronóstico no tienen la oportunidad de hacer esto.

Las barreras para la comunicación acerca de final de la vida en la EPOC

Las estrategias para mejorar la comunicación

El primer paso en la comunicación sobre el final de la vida debe ser el de reconocer abiertamente enfermedad progresiva e irreversible con un pronóstico limitado. Una vez que esto ha ocurrido, la planificación anticipada de la atención puede tener lugar. Cuestiones que deben ser cubiertos incluyen la discusión de los pacientes lugar de la atención y los proveedores preferidos de atención preferente durante la fase terminal. preferencias futuras de tratamiento durante una exacerbación aguda deben ser establecidas, incluyendo puntos de vista sobre el futuro uso de antibióticos, ventilación mecánica y soporte vital avanzado (Hansen-Flaschen 2004).

Un perfil de los pacientes con EPOC en riesgo de morir dentro de un año está emergiendo e incluye disnea importante, el mejor FEV1 menos del 30% del valor esperado, la disminución de estado de rendimiento al aumentar la dependencia de los demás, a poca distancia ininterrumpida limitado a unas pocas yardas, más de una hospitalización de urgencia en el último año, corazón izquierdo u otra enfermedad comórbida crónica, la edad avanzada y la depresión (Hansen -Flaschen 2004; Yohannes et al 2006). Curiosamente, este perfil es muy similar a la de los pacientes con EPOC que optaron por no tener soporte vital avanzado después de un paro cardiopulmonar (Pang et al 2004).

Puntos clave

planificación anticipada es de particular importancia en los pacientes con EPOC debido a la fecha de la muerte impredecible. Las dificultades para determinar el pronóstico no deben conducir a la parálisis de comunicación.

La obligación es de profesionales de la salud para iniciar las discusiones acerca de final de la vida, y debe tener lugar tan pronto como sea posible en la trayectoria de la enfermedad.

la planificación anticipada de la atención honesta y compasiva implica un doble enfoque de optimismo y realismo, esperando lo mejor y prepararse para lo peor.

Debe quedar claro para los pacientes que la limitación de tratamiento de soporte vital no equivale a limitar la atención.

servicios de salud actuales para pacientes con EPOC tienden a concentrarse en el tratamiento de las exacerbaciones agudas y prolongación de la vida (Au et al 2006). Los pacientes, que a menudo pueden salir de casa con la enfermedad avanzada, parecen permanecer invisibles socialmente hasta que entran en una fase aguda, que implica ya sea contacto con un médico de atención primaria o la admisión a un hospital de agudos (Skilbeck et al 1998). Este enfoque en la intervención en crisis ha dado lugar a un servicio reactivo fragmentada en lugar de una, una preventiva de apoyo (Brumley 2002). Esta es una de las principales causas de las deficiencias existentes en la atención a pacientes con EPOC avanzada.

El modelo tradicional de atención de los pacientes con enfermedad avanzada, incluyendo EPOC, se basa en una dicotomía que implica una transición abrupta de cuidado activo, para mantener la vida a los cuidados paliativos. Este modelo no funciona para los pacientes con EPOC por varias razones. En primer lugar, como se ha discutido anteriormente, el momento de la muerte es impredecible, y siempre va a ser difícil de juzgar cuándo debe hacerse la transición. En segundo lugar, los pacientes con enfermedad muy avanzada que no debe necesariamente ser negados intervenciones activas como soporte ventilatorio durante una exacerbación aguda. Por último, los pacientes con EPOC a menudo viven con una pesada carga de los síntomas no controlados y necesidades psicosociales para un tiempo relativamente largo, en comparación con pacientes con otras enfermedades como el cáncer; No sería ético negar a estos pacientes una buena paliación porque no están todavía en la fase final de la vida.

El que los profesionales de la salud están mejor lugar para coordinar y proporcionar el extremo de la atención necesaria vida de los pacientes con EPOC? Existe un consenso creciente de que los especialistas en enfermería respiratorios deben tener un papel central en este proceso (Skilbeck et al 1998; Gore et al 2000; Guthrie et al 2001; Elkington y Negro 2002; Robinson 2005; Shuttleworth 2005; Mulligan 2006). En el Reino Unido, estos especialistas en enfermería son responsables de la prestación de la atención y la continuidad de la atención en diferentes ámbitos, incluida la comunidad. Ellos evaluar y gestionar los pacientes necesidades físicas, psicosociales y prácticas, y facilitar el acceso a la ayuda multiprofesional. especialista en enfermería de entrada respiratoria parece aumentar la satisfacción del paciente, pero no hay pruebas contradictorias en cuanto a su capacidad para mejorar la calidad de vida o reducir el ingreso en el hospital aguda (Skwarska et al 2000; Poole et al 2001; Hermiz et al 2002).

los médicos de atención primaria, como los médicos en el Reino Unido, tienen un papel importante en la provisión basada en la comunidad de final de la vida, y en el reciente contrato de NHS para los médicos, pago de incentivos para el manejo de la EPOC se están utilizando para animarles a proporcionar este tipo de atención (Elkington et al 2001. 2005; Lehman 2004; Freeman y Price 2006). neumólogos también tienen un papel vital. En una declaración reciente posición, el American College of Chest Physicians insta enérgicamente a los médicos del pecho para tomar la iniciativa para centrarse en el desarrollo de servicios y para proporcionar final de buena calidad de la atención de la vida (Selecky et al 2005).

Puntos clave

Buen final de la vida no se opone a intervenciones de soporte vital. La trayectoria de la enfermedad EPOC significa que un modelo de gestión mixto es de vital importancia.

Conclusión

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