gestión de exacerbación de la EPOC

gestión de exacerbación de la EPOC

Una exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EAEPOC) es un diagnóstico clínico realizado cuando un paciente con EPOC experimenta una (por ejemplo 24-48 h) aumento sostenido en la tos, producción de esputo y / o disnea. EAEPOC tiene consecuencias clínicas que van desde una enfermedad autolimitada a una insuficiencia respiratoria progresiva (1 -4). EAEPOC fue responsable de 1,5 millones de visitas a urgencias, 726.000 hospitalizaciones y aproximadamente 119.000 muertes en 2000 (5. 6). La tasa anual de hospitalización por EPOC en los Estados Unidos aumentó de 9.7 a 24,5 por 10.000 habitantes entre 1988 y 1998, y la gran mayoría de ellas se debieron a EAEPOC (5. 6). El paciente promedio con EPOC experimenta dos episodios de EAEPOC por año, y el 10% de estos episodios requieren hospitalización (5). La duración media de un episodio es de 7 días, aunque puede tomar varios meses para que el paciente vuelva a su estado funcional basal (2. 3. 6). Datos más recientes de la Enfisema Estudio Nacional de Tratamiento muestran que los pacientes con enfisema grave y que son elegibles para la cirugía de reducción de volumen pulmonar tienen 6,1 días / año de hospitalización en caso de que permanezcan a la terapia médica, pero sólo 3,2 días / año si la cirugía propuesta de reducción de volumen pulmonar (PAG = 0.005) (7).

Etiología y factores de confusión

Las infecciones bacterianas están implicados en la mayoría de los episodios AECOPD (2. 8 -12). Esto no es sorprendente debido a que el paciente con EPOC tiene vías respiratorias que son propensos a las infecciones, con las defensas locales deteriorados y la colonización bacteriana frecuente. datos de esputo y la broncoscopia han demostrado que Moraxella catarrhalis. Haemophilus influenza. y Streptococcus pneumoniae son los organismos más comunes asociados con episodios AECOPD (8 -11). Otras bacterias (por ejemplo, Pseudomonas y Estafilococo ) También han sido implicados. Muchas de estas bacterias pueden ser colonizadores vías respiratorias crónicas que progresan a la infección después de una simple infección viral del tracto respiratorio superior o un estrés ambiental. Por otra parte, un número significativo de infecciones AECOPD puede venir a partir de cepas bacterianas que son nuevos en el paciente (8 -11).

La contaminación del aire es otro factor importante en EAEPOC (18 -23). La investigación epidemiológica ha vinculado aumentos en los síntomas respiratorios, los ingresos por exacerbaciones de la EPOC y la mortalidad asociada con los contaminantes del aire como el material particulado, dióxido de azufre, ozono y óxidos de nitrógeno. Se ha estimado que hasta un 9% de los ingresos con EAEPOC puede ser debido a la contaminación atmosférica, especialmente durante los meses de verano (23).

Las manifestaciones clínicas de las exacerbaciones de la EPOC son muy variables. Los pacientes con EAEPOC pueden presentar síntomas y signos similares a los que al inicio del estudio, excepto con mayor severidad. Ortopnea y disnea paroxística nocturna que por lo general no están presentes al inicio del estudio pueden llegar a ser evidente cuando coexiste insuficiencia cardíaca congestiva. En el examen físico, puede haber un incremento espiratorio sibilancias y roncus. Sonidos respiratorios o sibilancias puede disminuir si la obstrucción de las vías respiratorias es grave. Por lo general hay un uso más prominente de los músculos accesorios. Los signos de fatiga muscular, como la respiración paradójica (un movimiento hacia adentro de la pared abdominal superior con la inspiración) y la alternancia respiratorias (una alternancia cíclica entre la respiración abdominal y la caja torácica), pueden estar presentes y deben plantear la sospecha de insuficiencia respiratoria inminente.

Con EAEPOC, la tos puede ser más grave y vigoroso. volumen de esputo puede aumentar, y el color del esputo puede cambiar de color blanquecino a amarillo o verde. Hemoptisis no es infrecuente durante EAEPOC y puede consistir en rayas o manchas de sangre mezclada en el esputo purulento. De vez en cuando, hemoptisis puede ser de mayor cantidad. En este caso, otras causas, incluyendo cáncer de pulmón, neumonía, bronquiectasia, y la insuficiencia cardíaca, deben ser considerados.

síntomas del sistema nervioso central pueden estar presentes, que van desde irritabilidad a la disminución de la capacidad de respuesta secundaria al empeoramiento de la hipoxemia, la hipercapnia, o ambos. Los síntomas del sistema nervioso central pueden preceder a los síntomas respiratorios o ser la única manifestación clínica reconocible, especialmente en pacientes de edad avanzada con hipercapnia línea de base.

La gravedad de la insuficiencia respiratoria sin EAEPOC se pueden clasificar según varios sistemas de clasificación. El sistema tradicional utiliza los criterios de Winnipeg, que se derivan de un estudio doble ciego, controlado con placebo que evaluó el papel de los antibióticos en los pacientes con EPOC con exacerbaciones agudas (42). El sistema de tres etapas se basa en tres síntomas principales: aumento de volumen de esputo, aumento de la purulencia del esputo, y el aumento de la disnea (Tabla 1). Este sistema de estadificación se correlaciona bien con la eficacia del tratamiento antibiótico para EAEPOC. En el tipo 1 exacerbaciones, los antibióticos reducen el riesgo de fracaso del tratamiento, mientras que los efectos de los antibióticos están prácticamente ausentes en el tipo 3. La Asociación Médica Canadiense directrices recientemente publicadas para el manejo de EAEPOC basado en un sistema de gravedad de cinco etapas (43). Los grados del sistema de la gravedad sobre la base de los criterios clásicos de Winnipeg y algunos de los factores que se sabe que se correlacionan con la peor respuesta al tratamiento, incluyendo la edad superior a 65 años, la enfermedad comórbida significativa, FEV1 menos de 50% del predicho, y el número de exacerbaciones por año. La terapia con antibióticos se ajusta de acuerdo con la gravedad de la exacerbación. Se ha propuesto otro sistema de clasificación de tres niveles para EAEPOC que incorpora criterios de síntomas e historial de la enfermedad y la comorbilidad (44).

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LOS CRITERIOS Winnipeg.

Aunque estos sistemas más integrales gravedad de puntuación pueden permitir una elección más racional de los antibióticos para EAEPOC, proporcionan poca orientación para las terapias nonantimicrobial. Además, ninguno de estos sistemas ha sido validado prospectivamente. Debido a la gran variedad de diferentes terapias dirigidas a diferentes alteraciones fisiológicas en las exacerbaciones agudas de la EPOC, sin escala de gravedad sola probablemente será suficiente para guiar las decisiones de tratamiento en una exacerbación aguda de la EPOC. Puede que sea necesario disponer de una escala relacionada con patógenos microbianos que puedan guiar el tratamiento antibiótico, otro para evaluar la reactividad de las vías respiratorias y la probabilidad de una respuesta a los diferentes tratamientos broncodilatadores, y otro para evaluar la función ventilatoria y la necesidad de asistencia respiratoria mecánica y la unidad de cuidados intensivos (UCI ) cuidado. En teoría, estas medidas podrían combinarse en un solo sistema de puntuación de la gravedad de la evaluación inicial de los pacientes con EAEPOC. Cualquiera de estos sistemas de puntuación tendrían que ser probado formalmente antes de que pudieran ser utilizados en la toma de decisiones clínicas.

Es importante en la evaluación inicial de EAEPOC para determinar la necesidad de hospitalización. Los pacientes con enfermedad de base más graves son más propensos a requerir ingreso hospitalario durante las exacerbaciones agudas. Algunos indicadores de la necesidad de hospitalización se muestran en la Tabla 2 (45). Los pacientes con EAEPOC que tienen por lo menos algunos de estos indicadores deben ser admitidos en el hospital para su manejo ulterior. Cuando se producen signos de insuficiencia respiratoria o alteración de la conciencia, es necesaria una gestión en la UCI.

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INDICADORES DE NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN EN agudizada y EPOC.

La insuficiencia respiratoria por obstrucción del flujo aéreo es una consecuencia directa de estrechamiento de las vías respiratorias agudas y aumentos críticos en la resistencia de las vías respiratorias. Esto lleva a dos importantes cambios mecánicos. En primer lugar, el aumento de las presiones requeridas para la circulación de aire pueden sobrecargar los músculos respiratorios, produciendo un “fallo de la bomba ventilatoria” con ventilación espontánea minutos inadecuada para el intercambio gaseoso (insuficiencia respiratoria hypercapneic). En segundo lugar, las vías respiratorias estrechadas crear regiones del pulmón que no puede adecuadamente vacío y volver a su volumen normal de reposo. Esto a veces se llama el atrapamiento de aire y produce presiones elevadas final de la espiración (positiva intrínseca al final de la espiración la presión [PEEPi] o auto-PEEP). Estas regiones de inflado excesivo ponen músculos inspiratorios en desventaja mecánica sustancial, que empeora aún más la función de los músculos respiratorios (53). regiones demasiado inflados pueden comprimir las regiones más sanas del pulmón, perjudicando a juego. Las altas presiones intratorácicas pueden perjudicar llenado cardíaco y contribuir a la sobredistensión lesión pulmonar (54). Durante los esfuerzos espontáneos, las regiones de atrapamiento de aire y PEEPi pueden funcionar como un umbral de carga para disparar respiraciones asistidas, que puede sobrecargar más músculos ventilatorios (53. 55).

El estrechamiento de las vías respiratorias producen una alta resistencia al flujo que puede dar lugar a muy altas presiones de las vías respiratorias altas. Gran parte de esta presión se disipa en el suministro de flujo de gas a través de las vías respiratorias obstruidas y por lo tanto no overdistend alvéolos distales. Sin embargo, la distribución heterogénea de la obstrucción del flujo aéreo se ve en la mayoría de las enfermedades de las vías respiratorias significa que las regiones alveolares menos obstruida transitoriamente pueden estar expuestos a estas altas presiones pico y por lo tanto pueden estar en riesgo de lesiones sobredistensión. Debido a esto, un pico de presión alta, incluso en la presencia de presiones meseta aceptables, debe ser evitado.

La segunda consideración importante en el manejo del paciente con EAEPOC que tiene insuficiencia respiratoria implica PEEPi. PEEPi es una función de tres variables: la ventilación minuto, inspiratorio / espiratorio (I / E) las relaciones de tiempo, y las constantes de tiempo de espiración (resistencia × cumplimiento) (64). Un aumento en cualquiera de estos valores aumenta el riesgo de PEEPi. La reducción de PEEPi por lo tanto requiere reducciones en cualquiera o todos estos reductores de la ventilación minuto (hipercapnia permisiva), una más corta I / E que alarga el tiempo de espiración, o reducciones en la resistencia de las vías respiratorias utilizando agentes farmacológicos. Si el PEEPi está causando una carga significativa aliento-activación del ventilador en el paciente, cantidades juicioso de PEEP circuito aplicado puede equilibrar presiones espiratorias y con ello reducir este trabajo de activación (55. 65. 66). Un balón esofágico a menudo puede ser útil en la detección y la gestión de este fenómeno. En la obstrucción de las vías respiratorias severas, los usos de los gases de baja densidad (por ejemplo, 80:20, 70:30, 60:40 o helio / oxígeno o heliox) puede ayudar a reducir el trabajo inspiratorio del paciente y facilitar el vaciado de pulmón (conducir disminuye la presión y / o caudal aumenta a través de un tubo, como la densidad del gas disminuye) (67). Si se utiliza una mezcla de gas helio / oxígeno, muchos sensores de flujo debe ser recalibrado para tener en cuenta el cambio en la densidad del gas. Algunos ventiladores no pueden funcionar en presencia de heliox.

La retirada de la ventilación mecánica después de la mejora en EAEPOC insuficiencia respiratoria debe seguir las directrices basadas en la evidencia para otras formas de insuficiencia respiratoria (68). En general, los ensayos de respiración espontánea cada día deben realizarse como los pacientes se recuperan, y los pacientes deben ser manejados con cómodas formas de ventilación asistida (por ejemplo, soporte de presión, la presión Assist, o ayudar proporcional) de entre los ensayos de respiración espontánea. Existe cierta evidencia de que extubaciones anteriores en pacientes con EAEPOC podrían ser facilitadas con la conversión a ARPPN (69. 70). Sin embargo, estos ensayos son demasiado pequeños e insuficientes para apoyar amplias recomendaciones para cambios en la práctica. En el manejo de los pacientes con obstrucción del flujo de aire en un ventilador, técnicas de administración de aerosoles broncodilatadores a través del circuito de ventilación debe ser utilizado. Esto implica generalmente nebulizadores de circuito en línea, a pesar de inhaladores de dosis medidas con cámaras de circuito de retención de inspiración también son eficaces (71. 72). Debido a que los tubos endotraqueales reducen significativamente el suministro de aerosol, por lo general se incrementan las dosis de tres a cuatro veces (o en forma de aerosol de forma continua) para asegurar la eficacia del fármaco adecuado. Evaluación de las presiones de las vías respiratorias (pico a los gradientes de la meseta) o patrones de flujo-volumen se puede utilizar para monitorear la efectividad broncodilatador.

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