La hepatitis C Diagnóstico y Tratamiento …

La hepatitis C Diagnóstico y Tratamiento ...

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Se estima que 170 millones de personas, o un 3 por ciento de la población mundial, están crónicamente infectados con el virus de la hepatitis C (VHC) .1 En los Estados Unidos, la prevalencia de anticuerpos contra la hepatitis C es de 2 por ciento en los adultos de 20 años o mayores, pero el prevalencia es mayor en los grupos con mayor riesgo (por ejemplo, de 8 a 9 por ciento en las personas sometidas a hemodiálisis) .2. 3 del VHC, un virus de ARN monocatenario, se transmite a través de la exposición percutánea al VHC sangre.4 infectado se clasifica en nueve genotypes.5 genéticamente distinto En los Estados Unidos, el 72 por ciento de los pacientes con infección por el VHC tienen el genotipo 1; 16 a 19 por ciento tiene el genotipo 2; 8 al 10 por ciento tienen el genotipo 3; y del 1 al 2 por ciento tiene otra genotypes.6 Este artículo se centra en la infección crónica por el VHC en adultos y excluye a los grupos especiales, como los niños, las mujeres embarazadas, los receptores de trasplante, y las personas coinfectadas por el virus de la hepatitis B (VHB) o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH ).

A = consistente, de buena calidad de la evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C = Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de calificación de pruebas ORDENAR, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml.

ORDENAR: RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA

Las personas que no están en riesgo (población general) no deben ser examinados para la infección por el VHC.

Las personas con infección por el VHC deben vacunarse contra la hepatitis A y B.

Las personas con infección crónica por el VHC deben abstenerse del consumo de alcohol.

Fármacos hepatotóxicos deben evitarse en personas con infección crónica por el VHC y cirrosis.

Vigilancia para el carcinoma hepatocelular se debe considerar en personas con infección crónica por el VHC y cirrosis.

La terapia estándar para la infección crónica por el VHC es interferón pegilado y ribavirina (Rebetol).

HCV = virus de la hepatitis C.

A = consistente, de buena calidad de la evidencia orientada al paciente; B = inconsistente o calidad limitada evidencia orientada al paciente; C = Consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la práctica habitual, la opinión de expertos, o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de calificación de pruebas ORDENAR, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml.

fisiopatología

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Detección y prevención

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El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. recomienda en contra del examen de rutina para la infección por VHC en adultos asintomáticos que no están en mayor riesgo de infección (población general). Se encontraron pruebas suficientes para recomendar a favor o en contra de los exámenes de rutina para la infección por VHC en adultos con alto riesgo de infección debido a que ningún estudio ha demostrado que las pruebas conduce a una reducción de la morbilidad y mortalidad2 relacionada con el VHC. 10 Un estudio de cohorte de 25,701 pacientes encontró que la detección específica conduce a la identificación temprana de las personas en mayor riesgo de complicaciones por el VHC y los que pueden beneficiarse de la terapia antiviral (número necesario a la pantalla = 451) .11

No hay vacuna disponible para prevenir la infección por el VHC. Los pacientes con infección por el VHC deben ser considerados para la hepatitis A y B de la vacunación debido al aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad con coinfection.4. 12 VHC no se transmite de manera eficiente, y la tasa media de seroconversión después de una exposición ocupacional a sangre positivos para el VHC a través de punción accidental es de 1,8 por ciento.13 Las personas deben hacerse la prueba para el VHC después de la exposición a través de una punción accidental. Aunque no hay evidencia para apoyar el uso de la terapia de inmunoglobulina después de una punción accidental, 13 una pequeña serie de casos de 44 pacientes sugiere que el tratamiento de las personas con infección aguda por VHC puede prevenir la progresión de la hepatitis C crónica infection.14

usuarios de drogas inyectables deben evitar el uso compartido de agujas, ya que es el más fuerte factor de riesgo independiente para el VHC infección.2 una asociación entre la infección por el VHC y el comportamiento sexual de alto riesgo puede ser debido a una alta tasa de transmisión sexual o porque los comportamientos sexuales de alto riesgo son una marcador para Personas uso.2 drogas no reconocidas en situación de riesgo debe usar condones de látex con activity.12 sexual

Diagnóstico y Complicaciones

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infección por HCV crónica conduce a la cirrosis en el 10 a 20 por ciento de los pacientes, lo que aumenta el riesgo de complicaciones de la enfermedad hepática crónica, incluyendo la hipertensión portal, ascitis, hemorragia y carcinoma.1 hepatocelular. 3 Factores asociados con la progresión de la enfermedad hacia la cirrosis incluyen el sexo masculino, el desarrollo de la infección por VHC cuando son mayores de 40 años, el VIH o coinfección VHB, la inmunodepresión, y consumo de alcohol diaria de al menos 50 g (aproximadamente tres bebidas al día) .15. 16 El consumo de alcohol y el VHC actúan de forma sinérgica para promover la progresión del daño hepático. Las personas con infección por el VHC que beben alcohol de manera regular tienen una mayor tasa de fibrosis y cirrhosis.16. 17 La Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AASLD) recomienda que las personas con infección crónica por el VHC se abstienen de consumption.15 alcohol Fármacos hepatotóxicos deben evitarse en personas con infección crónica por el VHC y cirrhosis.3

Las personas con infección por el VHC y cirrosis tienen un riesgo 20 veces mayor de carcinoma hepatocelular con respecto a personas sin infection.18 VHC Aunque es poco común en los Estados Unidos (incidencia de 8.500 a 11.500 casos por año), la incidencia ha aumentado aproximadamente un 70 por ciento en el últimos 30 años, y el pronóstico es malo, con una supervivencia media de ocho months.19. 20 Un reciente meta-análisis encontró que la vigilancia de ultrasonido de las personas en mayor riesgo de carcinoma hepatocelular tuvo una sensibilidad combinada del 94 por ciento y una especificidad del 94 por ciento (razón de probabilidad positiva = 15,7; cociente de probabilidad negativo = 0,1) .21 Sin embargo, la ecografía fue menos eficaz para detectar el carcinoma hepatocelular en estadio inicial, con una sensibilidad de sólo el 63 por ciento.21 La AASLD recomienda la vigilancia para el carcinoma hepatocelular en personas con infección crónica por el VHC y cirrosis basado en gran parte en un estudio aleatorio que incluyó 18.816 pacientes con infección crónica por VHB, que mostró un 37 por ciento reducción de la mortalidad en la vigilancia de favorecer a un año con respecto a ninguna surveillance.18. 22 Sin embargo, no hay estudios que muestran que la vigilancia de ultrasonido mejora la morbilidad o la mortalidad por carcinoma hepatocelular.

Las pruebas de diagnóstico

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Pruebas de Diagnóstico y resultados de la prueba en la infección por el VHC Sospecha

Tratamiento

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Respuesta virológica al tratamiento para la infección por VHC y recomendaciones para interrumpir la terapia

aspartato transaminasa sérica (AST) y los niveles de ALT pueden ser normales en el 10 a 40 por ciento de los pacientes con hepatitis C crónica infection.12 Aunque no existe una buena correlación entre el nivel de ALT en suero y la gravedad de la enfermedad hepática, se recomienda realizar un seguimiento mensual de los niveles de AST y ALT durante el tratamiento para la infección por VHC y a los tres y seis meses después de tratamiento.12 Un sistema de puntuación mediante el recuento de plaquetas y los niveles de AST y albúmina predice fibrosis severa con el 99 por ciento de especificidad y 94 por ciento de asistencias de identificación value.35 Genotipo predictivos positivos para predecir la respuesta al tratamiento, ya las personas con el genotipo 1 tienen menores tasas de respuesta al tratamiento de los pacientes con los genotipos 2 y biopsia 3,36 hígado para evaluar la gravedad de la enfermedad pueden ser considerados al momento de decidir si ha de iniciar el tratamiento en pacientes con infección crónica por el VHC y los niveles de transaminasas persistentemente normales o con contraindicaciones para el tratamiento , o con fines de pronóstico (por ejemplo, en pacientes con genotipo 1) .12. 26

Opciones de tratamiento

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La terapia estándar para el tratamiento de la infección crónica por el VHC es el interferón pegilado y ribavirin.37. 38 oral ribavirina en monoterapia no es eficaz para inducir una respuesta virológica sostenida (riesgo relativo = 1,01; intervalo de confianza del 95%, 0,96 a 1,07) .39 Hay dos formulaciones de interferón pegilado que están aprobados para la terapia del VHC: interferón pegilado alfa-2a (Pegasys ) y el interferón pegilado alfa-2b (Pegintron). las tasas de respuesta virológica sostenida para la monoterapia con interferón pegilado y interferón pegilado más ribavirina son de 25 a 39 por ciento y el 54 a 60 por ciento, respectivamente (número necesario a tratar = 1,7 a 1,9 para la respuesta virológica sostenida de interferón pegilado y ribavirina, en comparación con el placebo) .2 Un reciente ensayo controlado aleatorio comparó interferón pegilado alfa-2b más ribavirina con interferón pegilado alfa-2a más ribavirina y no encontró ninguna diferencia estadística para response.40 virológica sostenida

Tratamiento recomendado para la infección por el virus de la hepatitis C crónica por el más común genotipos en los Estados Unidos

Efectos adversos del tratamiento

La adherencia al tratamiento sigue siendo un factor importante que influye en las tasas de response.33 virológica sostenida. 42 La interrupción del tratamiento debido a eventos adversos es común y se ha descrito hasta en un tercio de los pacientes. Aproximadamente del 50 al 60 por ciento de los pacientes pueden presentar síntomas similares a la gripe autolimitados con terapia2 gestión eficaz basado en interferón de eventos adversos relacionados con el tratamiento es esencial para mejorar la adherencia al tratamiento; Por lo tanto, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados para detectar anomalías hematológicas, renales y de tiroides. Aproximadamente el 30 por ciento de los pacientes que reciben tratamiento para la infección por VHC sufren de depresión, labilidad emocional, o la ira, pero el tratamiento no suele asociarse con la ideación suicida o tratamiento para la infección por VHC hallucinations.43 está contraindicado en personas con depression.32 importante no controlada Un ensayo aleatorizado reciente encontró que los efectos adversos generales de interferón pegilado alfa-2b más ribavirina (8,6 por ciento) y el interferón pegilado alfa-2a más ribavirina (11,7 por ciento) fueron los efectos adversos similar.40 de interferón pegilado y ribavirina para el tratamiento de la infección por VHC se enumeran en la tabla 8 .32

Efectos adversos del interferón pegilado y ribavirina (Rebetol) para el tratamiento de la hepatitis C infección por el virus

Las terapias más nuevas

Otros interferones (interferón consenso y albinterferon alfa-2b) y ribavirina (taribavirin alternativas) se están desarrollando para mejorar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la terapia para la hepatitis C crónica infection.44 inhibidores de la proteasa nuevas (telaprevir y boceprevir) están siendo activamente investigados en fase 3 trials.40 clínica. 45 En el futuro, los regímenes de múltiples fármacos probablemente se utilizará en combinación con interferón y ribavirina.

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