Las infecciones por hongos – Holland-Frei …

Las infecciones por hongos - Holland-Frei ...

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Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al. editores. Medicina del Cáncer de Holanda-Frei. 6ª edición. Hamilton (ON): BC Decker; 2003.

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Medicina del Cáncer de Holanda-Frei. 6ª edición.

Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al. editores.

Kenneth I.V. Rolston. MD, FACP y Gerald P. Bodey. MARYLAND.

Las infecciones fúngicas que ocurren en pacientes con cáncer se pueden dividir en dos categorías principales: los hongos patógenos (Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum. y Coccidioides immitis ) Y los hongos oportunistas (Candida spp, Aspergilo spp y otros hongos). Los antiguos organismos causan infecciones en la población general, pero son más propensos a causar infección diseminada en el paciente de cáncer. La infección aguda durante la terapia de cáncer a menudo representa la reactivación de la infección latente. Los pacientes con linfoma son más susceptibles a estas infecciones. hongos oportunistas suelen causar la infección sólo superficial en huéspedes inmunocompetentes, pero son la causa más común de infección fúngica sistémica en pacientes con alteración de los mecanismos de defensa del huésped.

Candida Especies

candidiasis orofaríngea grave en un paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida. (Versión de cuatro colores de la figura en CD-RM)

La característica aspecto apolillado de la mucosa esofágica demostró en el examen de bario-golondrina en un paciente con candidiasis esofágica.

Superficial Candida infecciones en otras áreas del tracto gastrointestinal se han identificado en aproximadamente el 3% de los pacientes con cáncer. Se encuentran en el examen de autopsia en el 10% de los pacientes con linfoma, en el 15% de los pacientes con leucemia aguda, y en sólo el 2% de los pacientes con carcinoma. Candidiasis puede implicar cualquier parte del tracto gastrointestinal, y varios sitios están implicados a menudo. 96 Por lo general, la infección por debajo del esófago es asintomática y sólo se diagnostica en la autopsia.

No hay signos y síntomas de la candidiasis diseminada físicos característicos. Algunos pacientes se presentan con la aparición aguda de la taquicardia, taquipnea, hipotensión y sugerente de choque por endotoxinas. A menudo, las únicas indicaciones de esta infección son un empeoramiento gradual de la condición clínica del paciente, asociado con la fiebre que no responde al tratamiento con antibióticos. Algunos pacientes tienen infección ocular que causa visión borrosa, dolor, escotomas, o la pérdida de la agudeza visual. Las lesiones oculares son blancas esponjosas exudados retinianos con opacidad del vítreo o hemorragia, hipopion, o iritis, pero estas lesiones se encuentran raramente en pacientes neutropénicos. Aproximadamente el 10% de los pacientes, especialmente aquellos con neutropenia grave, desarrollar lesiones cutáneas eritematosas macronodular característica. Estas lesiones cutáneas pueden ser únicas o múltiples, localizada o difusa, a menudo se asemeja a una erupción cutánea. Candida organismos pueden ser identificados en el tejido subcutáneo de biopsias de piel de estas lesiones y pueden cultivarse a partir del tejido en 50% de los casos. En algunos pacientes, estas lesiones de la piel están asociadas con una miositis en el que el paciente tiene músculos exquisitamente de condiciones.

El compromiso del sistema nervioso central se produce hasta en el 50% de los pacientes con candidiasis diseminada. Se puede manifestar como cerebritis, abscesos cerebrales, o meningitis. A menudo el único síntoma es la obnubilación mental. Una rigidez en el cuello se puede detectar en algunos pacientes con meningitis, pero a menudo esta señal está ausente. El examen del líquido cefalorraquídeo suele revelar anomalías no específicos tales como una elevación de la proteína y células mononucleares ocasionales. Candida organismos rara vez se visualizan o cultivadas a partir del líquido cefalorraquídeo.

Las lesiones múltiples en sacabocados en el hígado, el bazo y los riñones de un paciente con candidiasis diseminada crónica.

El diagnóstico de la candidiasis diseminada a menudo no se establece antes de la muerte. Sólo el 50% de los pacientes tienen las radiografías de tórax anormales en el inicio de la infección que afecta los pulmones. Candida spp están aislados de muestras de sangre de alrededor del 70% de los pacientes con candidiasis diseminada utilizando las técnicas culturales más sensibles, como la lisis-centrifugación. Una variedad de métodos no culturales, que incluyen anticuerpos monoclonales para detectar manoproteínas, técnica de ensayo ligado a enzimas sorbente inmunológica (ELISA) para detectar la enolasa, y análisis de PCR se han desarrollado, pero ninguna es fiable. 105 El aislamiento de C. albicans a partir de muestras de la garganta o de la orina es de poca importancia diagnóstica, mientras que el aislamiento de C. tropicalis indica la presencia de infección en aproximadamente el 60% de los pacientes neutropénicos.

El tratamiento de la candidemia y candidiasis diseminada en pacientes neutropénicos es a menudo sin éxito. AMB, aunque se considera que es un agente fungicida, rara vez es eficaz a menos que se produce la recuperación de neutrófilos. El fluconazol es tan eficaz como la AMB, pero también es de eficacia limitada en pacientes con neutropenia persistente. La eficacia de otros agentes antifúngicos en estos pacientes no se ha determinado.

Las especies de Aspergillus

Más de 70% de las infecciones involucrar a los pulmones, y aproximadamente el 35% de los pacientes con aspergilosis pulmonar tener diseminación hematógena a otros órganos. La infección pulmonar puede manifestarse como bronconeumonía necrotizante, infarto pulmonar hemorrágico, abscesos pulmonares solitarios o miliares, neumonía lobar, o bronquitis. Algunos pacientes desarrollarán exsanguinante hemorragia pulmonar temprano en el curso de su infección. La presentación clínica clásica de la aspergilosis pulmonar es la aparición repentina de dolor torácico pleurítico con fiebre, hemoptisis, y una fricción pleural frotar sugestivo de embolia pulmonar e infarto. Desafortunadamente, este síndrome clásico se produce en menos de 30% de los pacientes. A menudo, la única evidencia de infección es la fiebre prolongada con infiltrados pulmonares que no responden a la terapia antibacteriana. Algunos pacientes presentan solamente con fiebre y un examen físico y radiológico de tórax normal.

La primera anomalía en el pecho examen radiográfico es la aparición de áreas densas redondeadas simples o múltiples (Figura 160-7). Los pacientes con síntomas de infarto pulmonar pueden desarrollar lesiones típicas en forma de cuña en la exploración radiográfica. A medida que la infección progresa, uno de los varios patrones pueden surgir, incluyendo abscesos únicos o múltiples con cavitación, neumonía lobar, o infiltrados pulmonares difusas o irregulares ubicados de manera unilateral o bilateralmente. Los pacientes cuya infección se controla a menudo desarrollan cavidades con o sin bolas fúngicas. La TC de alta resolución del pulmón puede ser útil en el diagnóstico temprano de la aspergilosis. Las lesiones nodulares se pueden detectar en los pulmones de pacientes con radiografías de tórax normales. Los hallazgos característicos de la enfermedad en etapa temprana son múltiples nódulos con un halo que rodea de atenuación en vidrio deslustrado que representa la hemorragia que rodea una región de infarto pulmonar. 109 A medida que se produce la curación, el tejido infartado se vuelve necrótico y se retrae desde el tejido viable dejando una media luna de aire.

Múltiples pulmonar redondeada infiltra compatible con aspergilosis pulmonar invasiva.

Aspergillu la infección sino-orbital s se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con leucemia aguda y en pacientes con trasplante de médula, que representen al menos el 15% de los casos de aspergilosis (Figura 160-8). Los signos y síntomas incluyen fiebre, dolor retro-orbital, dolor de cabeza, eritema circumorbital, obstrucción nasal, y la incrustación de necrosis del tabique nasal, el paladar, o narinas externas. Las infecciones pueden erosionar a través de la base del cráneo y invadir el cerebro o causar la destrucción de la paranasal y estructuras faciales y el ojo. Aproximadamente la mitad de las infecciones difunden a otros órganos. El hongo a menudo se puede aislar a partir de cultivos nasales. Puede ser visualizado histopatológicamente y, a menudo cultivadas a partir de muestras de biopsia.

En general, aproximadamente el 35% de las infecciones se difunda ampliamente. Órganos que incluyen el pulmón, el cerebro, el tracto gastrointestinal, el hígado, los riñones y la tiroides. 110 infección por Aspergillus del hígado puede causar múltiples abscesos o trombosis vascular e infarto, a veces de resultado el síndrome de Budd-Chiari. El organismo rara vez se aisló de muestras para cultivo de sangre de pacientes con enfermedad diseminada.

A pesar de la aspergilosis del sistema nervioso central puede ser causado por la extensión local de la infección en los senos, más a menudo, se deduce difusión hematológica. Las lesiones múltiples suelen estar presentes, con la invasión vascular sustancial que conduce a la trombosis cerebral, infarto, y la formación de abscesos. Estos pacientes son letárgicos y tienen signos neurológicos focales indicativos de la zona de afectación cerebral. El líquido cefalorraquídeo es normal en la mayoría de los casos, aunque leucocitosis y aumento de las concentraciones de proteína pueden ser encontrados.

Una forma localizada de la aspergilosis se ha descrito en asociación con los catéteres intravasculares. Aspergilo esporas pueden ser depositados desde el aire en el momento de la inserción o se pueden impregnar en materiales utilizados para apósitos de catéter. Estas infecciones pueden ser graves porque pueden difundir. lesiones de la piel, que se manifiesta como escaras negras bien definidas, se presentan en aproximadamente el 5% de los pacientes con infección diseminada. estomatitis Aspergillus ocurre en pacientes neutropénicos.

El itraconazol es un compuesto de azol que tiene actividad contra Aspergilo spp. 112 En el pasado, su uso estaba limitado porque sólo una cápsula oral estaba disponible y la absorción oral fue variable. Actualmente, una solución oral y una solución intravenosa son disponibles que proporcionan las concentraciones séricas más fiables. Parece ser tan eficaz como la anfotericina B, pero se ha realizado ningún ensayo comparativo.

Dos nuevos agentes están disponibles para el tratamiento de la aspergilosis. 113 caspofungina inhibe la síntesis de – (1,3) glucano, un componente principal de la pared celular. Su tasa de respuesta en pacientes que no responden a otras terapias es aproximadamente un 50% y es bien tolerado. El voriconazol es un nuevo azol que era más eficaz que la AMB en un ensayo aleatorio inicial. También se tolera mejor que la AMB, aunque algunos pacientes desarrollan fototoxicidad transitoria.

Cryptococcus Especies

La criptococosis es principalmente una enfermedad de los pacientes con alteración de la inmunidad celular, por lo tanto, los pacientes con linfoma, enfermedad de Hodgkin y otros cánceres linfáticos están más expuestos a esta infección. En ocasiones, la infección se produce en pacientes con tumores sólidos. A diferencia de la candidiasis y aspergilosis, criptococosis se adquiere antes de la hospitalización. El organismo es ubicuo en los animales y las muestras de suelo. La infección comienza en los pulmones, donde en los seres humanos sanos, que pueden permanecer asintomáticos y se resuelven sin tratamiento. Aproximadamente el 40% de las infecciones en pacientes con cáncer involucra los pulmones. 114 Una variedad de anomalías puede ser encontrado en las radiografías de tórax, incluyendo miliar, lesiones nodulares o cavitarias. En un examen patológico, las lesiones típicas tienen una apariencia gelatinosa. Las lesiones consisten en agregados de células de levadura en ciernes encapsulados con una respuesta inflamatoria mínima. Los granulomas pueden estar presentes en algunos casos. neumonía criptocócica primaria puede seguir un curso fulminante, que conduce a la muerte del paciente within1 a 2 semanas después de la aparición de los síntomas.

La infección diseminada puede implicar múltiples órganos con la piel y el hueso de ser sitios frecuentes de participación. Las lesiones cutáneas pueden ser acneiform, nodular, pustulosa, la placa o de tipo ulcerado y están presentes en aproximadamente el 10% de los pacientes con infección diseminada. Algunos pacientes desarrollan una paniculitis criptocócica. La levadura se puede aislar de la sangre, la orina o muestras de cultivo de esputo de los pacientes con infección diseminada.

El tratamiento inicial de la meningitis debe constar de AMB más 5-fluorocitosina durante aproximadamente 2 semanas. 5-fluorocitosina puede causar mielosupresión, especialmente cuando se combina con AMB, ya que se excreta en la orina y AMB provoca insuficiencia renal. Posteriormente, el tratamiento se puede continuar con fluconazol durante al menos 10 semanas. El fluconazol también se puede utilizar como tratamiento primario de subaguda y las infecciones crónicas de otros sitios.

Otros hongos oportunistas

Una variedad de hongos de baja patogenicidad han sido reconocidos como causa de infección significativo en pacientes con cáncer ocasionales. Estos organismos incluyen Trichosporon spp, Blastoschizomyces capitatus, Fusarium spp, P. boydii, Scedosporium spp, Geotrichum candidum, y Malassezia furfur. Además, los miembros del orden Mucorales causan la infección en pacientes con cáncer de vez en cuando. La mayoría de estas infecciones ocurren esporádicamente, aunque ha habido grupos de Fusarium infecciones en los últimos años en algunas instituciones. La mayoría de los pacientes infectados tienen neoplasias hematológicas, leucemia especialmente aguda.

Microscópicamente, estos organismos aparecen como septadas amplia ramificación de las hifas. Me gusta Aspergilo spp, Mucorales invadir vasos sanguíneos, causando trombosis e infarto. La mayoría de los casos de mucormicosis en pacientes con cáncer se diagnostica en la autopsia; en consecuencia, no se han evaluado ampliamente medidas terapéuticas. AMB es sólo marginalmente activa contra estos hongos. desbridamiento quirúrgico agresivo es un componente importante de la terapia de la infección sino-orbital y debe ser considerada en pacientes con lesiones residuales después de la infección pulmonar. Los pacientes neutropénicos uniformemente no responden a la terapia a menos que se produce la recuperación neutrphil.

Trichosporon spp cutaneum puede causar una infección diseminada, principalmente en pacientes con neoplasias hematológicas, sino también en pacientes sometidos a quimioterapia para el carcinoma metastásico. La mayoría de los pacientes se han visto gravemente neutropénicos. Unos 115 pacientes, especialmente aquellos con recuentos de neutrófilos adecuados, desarrollan una neumonía localizada sin difusión. No hay signos característicos y síntomas sugestivos de Trichosporon infección. Una variedad de lesiones de la piel se han descrito, y lesiones de la piel se producen en aproximadamente el 30% de los pacientes infectados. Puertas de entrada incluyen el tracto gastrointestinal, tracto respiratorio, y los sitios de catéteres intravenosos. Trichosporon la infección se asocia a menudo con otras infecciones oportunistas concurrentes. Aunque estos organismos pueden ser susceptibles a la AMB, los compuestos de azol parecen ser agentes terapéuticos más eficaces.

Fusarium spp han surgido como importantes patógenos en pacientes con neutropenia durante la última década. 116, 117 Estos organismos producen una potente toxina que, cuando se ingiere, provoca anemia aplásica. Las infecciones localizadas del pulmón, los senos y la piel se producen, pero la mayoría de los pacientes han difundido la infección. lesiones cutáneas cutáneos y subcutáneos son frecuentes en la infección diseminada. Me gusta Aspergilo spp, estos organismos invadir vasos sanguíneos, causando trombosis e infarto. Generalmente Fusarium spp se puede aislar fácilmente a partir de cultivo de sangre o muestras de tejido. Puede ser difícil distinguir Fusarium de algunos otros hongos en el examen histopatológico. La recuperación de esta infección depende de la resolución de la neutropenia, y agentes antifúngicos disponibles en la actualidad son en el mejor de sólo marginalmente activa frente a estos hongos.

La terapia empírica

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