Presentación de emergencia y gestión … 3

Presentación de emergencia y gestión ... 3

Abstracto

Introducción

Durante los últimos años varias directrices se han publicado sobre el tratamiento de estable, así como sobre las exacerbaciones del asma. Pocas de estas directrices se han centrado sobre todo en el asma infantil. El objetivo de este artículo es revisar los conocimientos actuales del asma grave aguda en la infancia, con especial énfasis en el manejo agudo.

métodos

Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed con las siguientes palabras en diferentes combinaciones; asma, los niños, severa, ataque, exacerbación, epidemiología, fisiopatología, directrices, el tratamiento, la gestión, el oxígeno, la adrenalina, b2-agonistas, anticolinérgicos, teofilina, esteroides, magnesio, helio, CPAP, BiPAP, ventilación. estudios y documentos incluidos no fueron evaluados de forma sistemática con respecto al diseño y la calidad. Sin embargo, hemos hecho hincapié en las guías recientes, las revisiones Cochrane y otras opiniones de los expertos.

Las definiciones clínicas

No existe una definición clara de una exacerbación de asma [6]. Sin embargo, en los ensayos clínicos ha sido a menudo definida como necesidad de hospitalización o necesidad de corticosteroides sistémicos [7, 8]. El estado asmático se puede definir como sibilancias que no responde al tratamiento con broncodilatadores inhalados [9, 10] inicial.

Epidemiología

En los niños en edad preescolar, las exacerbaciones de asma y sibilancias trastornos son mucho más comunes en niños que en niñas [3, 8, 12, 13]. Con la edad, este patrón se invierte, y las hembras adultas son dos veces más propensos a ser hospitalizados por asma como los machos adultos [7, 8].

En el hemisferio norte, parece que hay un patrón estacional para las exacerbaciones de asma en los niños en edad escolar, con una subida empinada a un máximo durante la primera parte de septiembre a partir de la incidencia más baja durante los meses de verano ("la epidemia de septiembre") [8]. Esto es probablemente debido a un aumento de la exposición a las infecciones virales después recomienza la escuela. Aunque no es tan clara, un patrón similar se ha observado también para niños en edad preescolar [8].

Incluso si las exacerbaciones graves de asma son relativamente comunes, la mortalidad por asma en niños es poco frecuente y la disminución de [8, 14, 15]. En el Reino Unido la tasa de mortalidad de niños de 0-14 años es menos del uno por 100.000 niños por año [14]. Por el contrario, ha habido un gran aumento en los costos económicos asociados con el asma. Sin embargo, la principal carga económica del asma infantil está vinculada a los costes indirectos, a largo plazo el seguimiento y la medicación, y no a la hospitalización [1].

fisiopatología

Las pruebas de función pulmonar en una niña con asma grave. Los resultados de las pruebas de función pulmonar de una niña de 13 años con una exacerbación de asma grave. La espirometría se toma durante el primer día de hospitalización medida antes (línea azul) y 15 minutos después (roja .

Evaluación

La evaluación clínica

Los síntomas más comunes de un niño con asma aguda son tos, sibilancias, y espiración prolongada. signos objetivos incluyen una fase de espiración prolongada, las recesiones, el uso de los músculos accesorios de la respiración y cianosis. En la auscultación, diversos grados de sonidos espiratorios de alta y baja frecuencia pueden ser escuchadas. En ataques severos y rápidos en desarrollo el niño puede incluso presentan con insuficiencia respiratoria o cardiorrespiratoria franca.

Los niños con un riesgo especial para los ataques de asma severa o potencialmente mortales son los que tienen un historial de uso frecuente de los agonistas b2, el tratamiento frecuente o reciente con corticosteroides orales, antecedentes de asma grave y la gravedad crónica con función pulmonar [8] .

evaluación de laboratorio

Una radiografía de tórax puede ser relevante en la búsqueda de complicaciones subyacentes tales como la neumonía o aire fugas. Sin embargo, en los ataques de asma moderado una radiografía de tórax rara vez conduce a cambios de tratamiento [29].

La oximetría de pulso es una medida fiable y no invasiva de la oxigenación y se debe utilizar en todos los pacientes para guiar la administración de suplementos de oxígeno. Sin embargo, la saturación de oxígeno no es un buen parámetro de ventilación adecuada en los niños que recibe tratamiento con oxígeno. Se requieren evaluaciones clínicas exhaustivas y repetidas para descubrir la insuficiencia respiratoria inminente. Los análisis de gases en sangre pueden apoyar el juicio clínico, como el aumento de los niveles de CO2 es una mala señal. Durante un ataque de asma moderado, un análisis de gases en sangre capilar puede ser suficiente, mientras que en los pacientes ingresados ​​en una unidad de cuidados intensivos, los análisis de gases en sangre arterial debe ser rutinaria [25]. Una secuencia de mediciones son importantes como la alcalosis respiratoria con hipocarbia es común durante las primeras fases de un ataque de asma, mientras que la normalización y un posterior aumento de la pCO2 pueden ser indicadores importantes de deterioro clínico [10].

administración

Los pilares del tratamiento del asma aguda en la infancia son el oxígeno, la inhalación de broncodilatadores y corticoides sistémicos. El tratamiento adicional debe ser incluido como sea necesario. El asma aguda es a menudo asociada con la ansiedad, lo que puede aumentar aún más la disnea y obstrucción broncopulmonar. Tranquilidad tanto, es importante, tanto de forma directa sino también indirectamente a través de los padres. El valor clínico de los procedimientos dolorosos debe ser considerado en contra de sus posibles efectos agravantes. Una vez establecida, una línea arterial permanente reduce en gran medida la necesidad de procedimientos dolorosos posteriores.

Oxígeno

Fluido

La inyección de adrenalina (epinefrina)

La inyección intramuscular de adrenalina 10 g / kg (0,1 ml por cada 10 kg de peso corporal de adrenalina 1 mg / ml) se puede dar en la broncoconstricción grave durante la anafilaxia. Este tratamiento también puede ser una opción muy inicial en las exacerbaciones graves de asma y en situaciones donde otras opciones de tratamiento no están disponibles en un plazo razonable [9, 26].

Inhalaciones con 2-agonistas

En los casos con una inflamación desarrollar gradualmente uno debe recordar la posibilidad de una mala respuesta a la 2-agonistas debido a la regulación a la baja de los receptores (figura (figura 1) 1) [24]. Otros tipos de inhalaciones como la adrenalina y bromid de ipratropio pueden ser beneficiosos en tales casos (véase más adelante) [31].

adrenalina nebulizada

anticolinérgicos inhalados

Los esteroides

Los esteroides sistémicos se pueden administrar repetidamente, dependiendo de la respuesta inicial. Normalmente un curso de 3-5 días puede ser suficiente, pero los períodos de tratamiento más largos puede ser necesario [10, 26]. Un curso prolongado de tratamiento puede ser particularmente necesario si la exacerbación es el resultado de muchos años sin tratar la inflamación bronquial. La prednisolona se puede administrar una vez al día, y no hay necesidad de que se estrecha hacia abajo, incluso después de períodos de tratamiento más largos [26, 51]. Figura 1 Figura 1 demuestra la espirometría en el de una niña de 13 años de edad al ingreso antes y después de la inhalación de salbutamol nebulizado, y la figura 2 Figura 2 la espirometría de la misma chica después de un curso de 10 días de prednisolona 1 mg / kg.

La espirometría tomada después de un tratamiento de diez días con prednisolona, ​​aproximadamente 1 mg / kg / día. Las líneas verdes representan los valores normales.

Los corticosteroides inhalados son la piedra angular del tratamiento antiinflamatorio preventivo regular del asma, con el objetivo de reducir la morbilidad crónica y la prevención de las exacerbaciones [26]. Ha sido una práctica ampliamente recomendada para duplicar o triplicar la dosis de esteroides inhalados durante las exacerbaciones, pero los datos para apoyar esta no se encuentra [31]. Sin embargo, estudios recientes han sugerido que las dosis altas si los esteroides inhalados durante la fase inicial de una exacerbación del asma pueden ser beneficiosos [52, 53], pero este enfoque no se ha incorporado en las directrices actuales y más estudios son necesarios para evaluar esta cuestión [26] .

medicación adicional

La teofilina. El efecto positivo de la infusión de la teofilina en el asma aguda está bien documentada, así como el potencial de efectos secundarios y complicaciones graves e incluso mortales [10, 54 -57]. A la luz de la broncodilatadores inhalados y corticoides sistémicos altamente eficiente, una infusión de teofilina, por tanto, no tiene cabida en el tratamiento habitual de los niños con exacerbaciones de asma [26]. En nuestro departamento, teofilina por el recto o en forma de infusión se utilizó en el 85% de los ingresos por asma infantil en 1984/1985, y en el 3% en 1999/2000 [3]. Sin embargo, en un estudio, la infusión de teofilina tenía algún efecto adicional en los niños con asma de riesgo vital, que ya están recibiendo un régimen intensivo con múltiples broncodilatadores inhalados y corticosteroides por vía intravenosa [54]. Wheeler et al concluyeron que la infusión teofilina fue superior a la terbutalina como añadir en el tratamiento de niños con estado asmático [56]. Por lo tanto, la teofilina puede ser considerado en niños con una pobre respuesta a otras medidas de tratamiento.

En la actualidad no hay evidencia para apoyar el uso de la terapia o modificadores de leucotrienos helio oxígeno en el tratamiento de los niños con asma aguda [9, 26, 64, 65]. Además, es importante evitar el uso de sedantes, debido al efecto depresor sobre los esfuerzos respiratorios [26]. En niños muy agitados se debe considerar la posibilidad de efectos secundarios y la sobredosis de drogas, en particular de la inhalación adrenérgicos o de teofilina. En los niños que reciben tratamiento masivo con inhalada / adrenérgico y o intravenosa y / o fármacos anticolinérgicos y tal vez también por vía intravenosa teofilina, hay que observar los efectos secundarios cardíacos y si se sospecha, las medidas adecuadas instituto.

No invasiva y ventilación invasiva

Una presentación detallada de los principios de la ventilación no invasiva e invasiva de los niños con obstrucción broncopulmonar severa está más allá del alcance de esta revisión. Sin embargo, los estudios realizados durante los últimos años sugieren que los dos niveles de presión positiva de la vía aérea (BiPAP) en niños con asma grave puede mejorar los síntomas y la ventilación sin eventos adversos significativos y reducir la necesidad de intubación y ventilación mecánica [9, 65 -68]. por lo tanto Esta tratamiento se puede considerar en niños que no responden adecuadamente al tratamiento inicial y de amenazar la insuficiencia respiratoria. Sin embargo, en los niños más pequeños, la falta de cooperación, el estrés y la agitación puede inducir fugas de presión y evitar su uso. BiPAP está contraindicado en los pacientes con alteración del estado mental [65].

Durante la ventilación mecánica que el niño debe estar bien sedado. ajuste de respirador debe tender a evitar la hiperinflación y la presión positiva al final de la espiración intrínseca (PEEP). Normalmente los ajustes implicarán una inspiratorio inferior a la proporción de la espiración, una frecuencia respiratoria baja y bajos volúmenes corrientes. control de la presión, la presión de soporte e hipercapnia permisiva pueden prevenir fugas de aire [10]. La presión positiva al final de la espiración se debate [68, 71].

Plan de gestión

Con base en las consideraciones anteriores y las recientes directrices, sugerimos un algoritmo de tratamiento para el asma aguda en los niños, incluyendo recomendaciones de dosis (Figura (Figura 3). 3). El uso sugerido de adrenalina nebulizada tiene algún apoyo de la literatura, pero no se ha incluido en otras directrices, por ejemplo, la GINA.

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